Transtornos de Tique

Transtornos de Tique

Transtornos de Tique

 

Critérios Diagnósticos

Nota: Um tique é um movimento motor ou vocalização repentino, rápido, recorrente e não ritmado.

Transtorno de Tourette      

  1. Múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais estiveram presentes em algum momento durante o quadro, embora não necessariamente ao mesmo tempo.
  2. Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistiram por mais de um ano desde o início do primeiro tique.
  3. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
  4. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).

Transtorno de Tique Motor ou Vocal Persistente (Crônico)       

  1. Tiques motores ou vocais únicos ou múltiplos estão presentes durante o quadro, embora não ambos.
  2. Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistiram por mais de um ano desde o início do primeiro tique.
  3. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
  4. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).
  5. Jamais foram preenchidos critérios para transtorno de Tourette.

Especificação: Apenas com tiques motores ou Apenas com tiques vocais

Transtorno de Tique Transitório      

  1. Tiques motores e/ou vocais, únicos ou múltiplos.
  2. Os tiques estiveram presentes por pelo menos um ano desde o início do primeiro tique.
  3. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
  4. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).
  5. Jamais foram preenchidos critérios para transtorno de Tourette ou transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico).

 

Características Diagnósticas

Os transtornos de tique incluem quatro categorias diagnósticas: transtorno de Tourette, transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico), transtorno de tique transitório, outro transtorno de tique especificado e transtorno de tique não especificado. O diagnóstico para qualquer transtorno de tique baseia-se na presença de tiques motores e/ou vocais (Critério A), na duração dos sintomas dos tiques (Critério B), na idade de início (Critério C) e na ausência de qualquer causa conhecida, como outra condição médica ou uso de substância (Critério D). Os transtornos de tique são hierárquicos em ordem (i.e., transtorno de Tourette, seguido de transtorno de tique motor ou vocal persistente [crônico], seguido de transtorno de tique transitório, seguido de outro transtorno de tique especificado e transtorno de tique não especificado), de modo que, uma vez diagnosticado um transtorno de tique em um nível hierárquico, um diagnóstico hierarquicamente inferior não pode ser feito (Critério E).

Os tiques são movimentos motores ou vocalizações súbitos, rápidos, recorrentes e não ritmados. Um indivíduo pode ter vários sintomas de tique ao longo do tempo, mas em qualquer momento o repertório de tiques retorna de uma maneira característica. Embora os tiques possam incluir praticamente qualquer grupo muscular ou vocalização, alguns sintomas de tiques, como piscar os olhos ou limpar a garganta, são comuns entre grupos de pacientes. Os tiques costumam ser vivenciados como involuntários, mas podem ser voluntariamente suprimidos por períodos de tempo variáveis. Os tiques podem ser simples ou complexos. Tiques motores simples têm duração breve (i.e., milissegundos) e podem incluir piscar os olhos, encolher os ombros e estender extremidades. Tiques vocálicos simples incluem limpar a garganta, fungar e produzir sons guturais, frequentemente causados pela contração do diafragma ou dos músculos da orofaringe. Tiques motores complexos costumam durar mais tempo (i.e., segundos) e com frequência incluem uma combinação de tiques simples, como viradas simultâneas da cabeça e encolhimento dos ombros. Os tiques complexos podem parecer ter uma finalidade, como um gesto sexual ou obsceno lembrando tique (copropraxia) ou imitação dos movimentos de outra pessoa semelhante a tique (ecopraxia). De forma semelhante, tiques vocais complexos incluem repetição dos próprios sons ou palavras (palilalia), repetição da última palavra ou frase ouvida (ecolalia) ou enunciação de palavras socialmente inaceitáveis, incluindo obscenidades ou calúnias étnicas, raciais ou religiosas (coprolalia). De modo importante, a coprolalia é uma enunciação abrupta de um ganido ou grunhido, sem a prosódia de uma fala inapropriada similar observada nas interações humanas.

A presença de tiques motores e/ou vocais varia entre os quatro transtornos de tique (Critério A). No caso do transtorno de Tourette, devem estar presentes tiques motores e tiques vocais, ao passo que no transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) estão presentes apenas tiques motores ou apenas tiques vocais. No caso do transtorno de tique transitório, podem estar presentes tiques motores e/ou vocais. Em outro transtorno de tique especificado e em transtorno de tique não especificado, os sintomas de transtornos do movimento são mais bem caracterizados como tiques, embora sejam atípicos na apresentação ou na idade de início ou tenham etiologia conhecida

O critério de duração de pelo menos um ano (Critério B) garante que pessoas diagnosticadas com transtorno de Tourette ou transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) tenham tido sintomas persistentes. Os tiques aumentam e diminuem em gravidade, e algumas pessoas podem ter períodos livres de tiques durante semanas e até meses; porém, um indivíduo que teve sintomas de tiques por mais de um ano, desde o início do primeiro tique, seria considerado portador de sintomas persistentes, independentemente da duração dos períodos livres de tique. No caso de indivíduos com tiques motores e/ou vocais por menos de um ano desde o início do primeiro tique, um diagnóstico provisório de transtorno de tique pode ser considerado. Não há especificação de duração para outro transtorno de tique especificado e transtorno de tique não especificado. O início dos tiques deve ocorrer antes dos 18 anos de idade (Critério C). Transtornos de tique tipicamente começam no período pré-puberal, com média de idade de início entre 4 e 6 Transtornos de Tique 83 anos e com a incidência de novos casos de transtornos de tique reduzindo na adolescência. O surgimento de sintomas de tique na idade adulta é muito raro e está frequentemente associado a exposição a drogas (p. ex., uso excessivo de cocaína) ou é resultado de uma lesão ao sistema nervoso central (p. ex., encefalite pós-viral). Embora o aparecimento de tiques seja raro em adolescentes e adultos, não é incomum que estes se apresentem para uma avaliação diagnóstica inicial e, quando cuidadosamente avaliados, relatem história de sintomas mais leves com início na infância. O surgimento de movimentos anormais sugestivos de tiques fora da faixa etária habitual deve levar à avaliação de outros transtornos do movimento ou de etiologias específicas.

Sintomas de tique não podem ser atribuídos a efeitos fisiológicos de alguma substância ou a outra condição médica (Critério D). Havendo evidências sólidas resultantes de história, exame físico e/ou achados laboratoriais sugestivas de uma causa plausível, proximal e provável de transtorno de tique, um diagnóstico de outro transtorno de tique especificado deve ser usado.

O preenchimento anterior de critérios diagnósticos para transtorno de Tourette impede a possibilidade de um diagnóstico de transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) (Critério E). De modo similar, um diagnóstico prévio de transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) impede um diagnóstico de transtorno de tique transitório, outro transtorno de tique especificado ou transtorno de tique não especificado (Critério E).

Prevalência

Tiques são comuns na infância, embora transitórios na maioria dos casos. A prevalência estimada de transtorno de Tourette varia de 3 a 8 a cada 1.000 crianças em idade escolar. O sexo masculino costuma ser mais afetado do que o feminino, com a proporção variando de 2:1 a 4:1. Um levantamento nacional norte-americano estimou como sendo 3 por 1.000 a prevalência de casos clinicamente identificados. A frequência de casos identificados foi mais baixa entre afro-americanos e hispano-americanos, o que pode ter relação com diferenças no acesso a atendimento.

Desenvolvimento e Curso

O início dos tiques ocorre tipicamente entre 4 e 6 anos de idade. O pico da gravidade ocorre entre 10 e 12 anos, com declínio na adolescência. Muitos adultos com transtornos de tique podem ter diminuição dos sintomas. Um percentual pequeno de indivíduos terá sintomas persistentemente graves ou que pioram na vida adulta.

Sintomas de tique manifestam-se de modo similar em todas as faixas etárias e ao longo da vida. Tiques diminuem e aumentam em gravidade, e alteram-se os grupos musculares afetados e as vocalizações com o tempo. Com o passar do tempo, as crianças começam a relatar que os tiques estão associados a alguma sensação premonitória – uma sensação somática que antecede o tique – e uma sensação de redução da tensão após sua ocorrência. Tiques associados a um impulso premonitório podem ser vividos como não totalmente “involuntários”, no sentido de que pode haver resistência à sensação e ao tique. Um indivíduo pode também sentir a necessidade de realizar o tique de modo específico, ou repeti-lo, até que tenha a sensação de que o tique saiu “direito”.

A vulnerabilidade para o desenvolvimento de comorbidades se modifica à medida que as pessoas passam pelas idades de risco para as várias condições comórbidas. Por exemplo, crianças pré-púberes com transtornos de tique são mais propensas a ter TDAH, TOC e transtorno de ansiedade de separação do que adolescentes e adultos, estes mais propensos a ter o início de um transtorno depressivo maior, transtorno por abuso de substância ou transtorno bipolar.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Os tiques pioram com ansiedade, excitação e exaustão, melhorando durante atividades calmas e focadas. Os indivíduos podem ter menos tiques quando envolvidos em trabalhos escolares ou tarefas profissionais do que quando relaxando em casa após a escola ou ao anoitecer. Eventos estressantes/estimulantes (p. ex., fazer um teste, participar de atividades excitantes) costumam piorar os tiques.
Ambientais. Observar um gesto ou som em outra pessoa pode fazer um indivíduo com transtorno de tique realizar um gesto ou som similar, o que pode ser percebido, incorretamente, por outros como algo proposital. Isso pode ser um problema particular quando o indivíduo está interagindo com figuras de autoridade (p. ex., professores, supervisores, policiais).
Genéticos e fisiológicos. Fatores genéticos e ambientais influenciam a expressão e a gravidade dos sintomas de tique. Alelos de risco importantes para o transtorno de Tourette e variantes genéticas raras em famílias com transtornos de tique foram identificados. Complicações obstétricas, idade paterna avançada, baixo peso ao nascer e tabagismo materno durante a gestação estão associados a piora da gravidade dos tiques.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Os transtornos de tique não parecem variar quanto a características clínicas, curso ou etiologia conforme raça, etnia e cultura. Entretanto, raça, etnia e cultura podem ter impacto em como os transtornos são percebidos e manejados na família e na comunidade, bem como influenciar padrões de busca de ajuda e opções de tratamento.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

O sexo masculino é mais comumente acometido do que o feminino, embora não existam diferenças de gênero em relação ao tipo de tiques, idade do início ou curso. Mulheres com transtornos de tique persistentes podem ter mais propensão a sofrer de ansiedade e depressão.

Consequências Funcionais dos Transtornos de Tique

Muitos indivíduos com tiques de gravidade leve a moderada não vivenciam sofrimento ou prejuízo no funcionamento e podem, inclusive, não perceber seus tiques. Indivíduos com sintomas mais graves geralmente têm mais prejuízos na vida diária, mas mesmo aqueles com transtornos de tique moderados ou até graves podem funcionar bem. A presença de uma condição comórbida, como TDAH ou TOC, pode causar maior impacto no funcionamento. De modo menos comum, os tiques perturbam o funcionamento nas atividades diárias e resultam em isolamento social, conflitos interpessoais, vitimização pelos pares, incapacidade para o trabalho ou escola e baixa qualidade de vida. O indivíduo pode, ainda, ter sofrimento psicológico substancial. Complicações raras do transtorno de Tourette incluem lesão física, como lesões nos olhos (decorrentes de golpear o próprio rosto), e lesões ortopédicas e neurológicas (p. ex., doença envolvendo discos vertebrais relacionada a movimentos forçados de cabeça e pescoço).

Diagnóstico Diferencial

Movimentos anormais que podem acompanhar outras condições médicas e transtorno do movimento estereotipado. Estereotipias motoras são definidas como movimentos involuntários ritmados, repetitivos e previsíveis que parecem ter propósito, embora funcionem sem fun- ção adaptativa ou finalidade óbvia e parem mediante alguma distração. Os exemplos incluem abanar/girar as mãos, sacudir os braços e movimentar os dedos repetidamente. Estereotipias motoras podem ser diferenciadas de tiques, com base em sua idade de início mais precoce (antes dos 3 anos), duração prolongada (segundos a minutos), forma e local fixos, constantes e repetitivos, exacerbação quando do envolvimento em atividades, ausência de uma sensação premonitó- ria e interrupção com distrações (p. ex., chamar pelo próprio nome ou tocar). A coreia representa ações rápidas, aleatórias, contínuas, repentinas, irregulares, imprevisíveis e não estereotipadas comumente bilaterais e afetando todas as partes do corpo (i.e., rosto, tronco e membros). O momento, a direção e a distribuição dos movimentos variam de um momento para outro, e os movimentos costumam piorar durante tentativa de ação voluntária. A distonia é a contratura sustentada e simultânea de músculos agonistas e antagonistas, resultando em postura ou movimentos corporais distorcidos. As posturas distônicas são frequentemente desencadeadas por tentativas de realizar movimentos voluntários e não são observadas durante o sono. Discinesias induzidas por substância e discinesias paroxísticas. Discinesias paroxísticas normalmente ocorrem como movimentos distônicos ou coreoatetoides, precipitados por movimento ou esforço voluntário, surgindo, mais raramente, de atividade antecedente normal. Mioclonia. A mioclonia caracteriza-se por um movimento unidirecional repentino, frequentemente não ritmado. Pode piorar devido a movimento e ocorrer durante o sono. A mioclonia é diferente dos tiques por sua rapidez, impossibilidade de supressão e ausência de sensação premonitória.
Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados. Diferenciar comportamentos obsessivo-compulsivos de tiques pode ser difícil. Os indicadores que favorecem um comportamento obsessivo-compulsivo incluem um impulso de base cognitiva (p. ex., medo de contaminação) e a necessidade de realizar a ação de modo particular, um determinado número de vezes, igualmente nos dois lados do corpo, ou até que seja conseguida a sensação de que saiu “direito”. Problemas de controle de impulsos e outros comportamentos repetitivos, incluindo arrancar cabelos, beliscar a pele e “roer” unhas persistentemente, parecem mais complexos e direcionados a objetivos do que os tiques.

Comorbidade

Muitas condições médicas e psiquiátricas foram descritas como comórbidas com transtornos de tique, sendo TDAH e o transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados particularmente comuns. Os sintomas obsessivo-compulsivos observados no transtorno de tique tendem a ser caracterizados por sintomas de simetria e ordem mais agressivos, bem como por pior resposta à farmacoterapia com inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Crianças com TDAH podem demonstrar comportamento disruptivo, imaturidade social e dificuldades de aprendizagem capazes de interferir no progresso acadêmico e nas relações interpessoais, levando a prejuízo maior do que o causado por um transtorno de tique. Indivíduos com transtornos de tique podem, ainda, ter outros distúrbios do movimento e transtornos mentais, como transtornos depressivo, bipolar ou por uso de substância.

 

Outro Transtorno de Tique Especificado

Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno de tique que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para um transtorno de tique ou para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria outro transtorno de tique especificado é usada nas situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para um transtorno de tique ou qualquer transtorno do neurodesenvolvimento específico. Isso é feito por meio do registro de “outro transtorno de tique especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “com início após os 18 anos de idade”).

 

Transtorno de Tique Não Especificado      

Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno de tique que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para um transtorno de tique ou para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos do neurodesenvolvimento. A categoria transtorno de tique não especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um transtorno de tique ou para um transtorno do neurodesenvolvimento específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico.

(Fonte: DSM-5)

 

O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.

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