Critérios Diagnósticos
- Episódios recorrentes de despertares incompletos, em geral ocorrendo durante o primeiro terço do episódio de sono principal, acompanhados de uma entre as seguintes alternativas:
Sonambulismo: Episódios repetidos de levantar-se da cama durante o sono e deambular. Durante o sonambulismo, o indivíduo se apresenta com o olhar fixo e o rosto vazio, praticamente não responde aos esforços de comunicação por parte de outras pessoas e pode ser acordado apenas com muita dificuldade.
2. Terrores no sono: Em geral, episódios recorrentes de despertares súbitos provocados por terror que iniciam com um grito de pânico. O medo é intenso, com sinais de estimulação autonômica como midríase, taquicardia, respiração rápida e sudorese durante cada episódio. Há relativa ausência de resposta aos esforços de outras pessoas para confortar o indivíduo durante os episódios. - Há pouca ou nenhuma lembrança de imagens oníricas (p. ex., apenas uma cena visual).
- Presença de amnésia em relação ao episódio.
- Os episódios causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
- A perturbação não é atribuída aos efeitos fisiológicos de alguma substância (p. ex., abuso de drogas ou uso de algum medicamento).
- A coexistência de outros transtornos mentais e médicos não explica os episódios de sonambulismo ou de terrores no sono.
Tipo sonambulismo
Especificar se:
Com alimentação relacionada ao sono
- Com comportamento sexual relacionado ao sono (sexsônia)
- Tipo terror no sono
Características Diagnósticas
A característica essencial dos transtornos de despertar do sono não REM é a ocorrência repetida de despertares incompletos, em geral iniciando durante o primeiro terço do episódio principal do sono (Critério A), os quais costumam ser breves, com tempo de duração de 1 a 10 minutos, mas que podem estender-se por até 1 hora. O tempo máximo de duração de cada evento é desconhecido. Em geral, os olhos abrem-se durante esses eventos. Muitos indivíduos apresentam ambos os subtipos de despertar em diferentes ocasiões, evidenciando a fisiopatologia unitária subjacente. Os subtipos refletem vários graus de ocorrência simultânea do estado de vigília e do sono não REM, resultando em comportamentos complexos oriundos do sono com vários graus de consciência, de atividade motora e ativação autonômica.
A característica essencial do sonambulismo diz respeito a episódios repetidos de comportamento motor complexo que se inicia durante o sono, incluindo levantar-se da cama e deambular (Critério A1). Os episódios de sonambulismo começam em qualquer estágio do sono não REM, em geral durante o sono de ondas lentas e, portanto, ocorrem com mais frequência durante a primeira terça parte da noite. Durante os episódios, o indivíduo apresenta redução do estado de alerta e das respostas, olhar vazio e relativa ausência de resposta à comunicação com outras pessoas ou aos esforços dessas pessoas para despertá-lo. Se for despertado durante o episódio (ou ao despertar na manhã seguinte), o indivíduo tem uma vaga lembrança do ocorrido. Em seguida, pode haver, inicialmente, um breve período de confusão ou dificuldade para orientar-se, seguido de plena recuperação do funcionamento cognitivo e de comportamento adequado.
A característica essencial do terror no sono é a ocorrência repetida de despertares precipitados, em geral iniciando com um choro ou grito de pânico (Critério A2). De maneira geral, os terrores no sono começam durante o primeiro terço do episódio principal de sono, variando de 1 a 10 minutos, podendo estender-se, no entanto, por um período de tempo consideravelmente mais longo, sobretudo em crianças. Os episódios são acompanhados de estimulação autonômica acentuada e de manifestações comportamentais de medo intenso. Durante um episódio, é difícil acordar ou confortar o indivíduo. Nos casos em que acordar depois do terror no sono, o indivíduo tem pouca ou nenhuma lembrança do sonho ou consegue recordar-se apenas de imagens fragmentadas e simples. Nos episódios típicos de terror no sono, o indivíduo senta-se abruptamente na cama gritando ou chorando, com uma expressão amedrontada e com sinais autonômicos de ansiedade (p. ex., taquicardia, respiração rápida, sudorese, dilatação das pupilas). Pode permanecer inconsolável e, em geral, não responde aos esforços de outras pessoas para acordá-lo ou confortá-lo. Os terrores no sono são conhecidos também por “terrores da noite” ou “pavor noturno”.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Os episódios de sonambulismo incluem uma ampla variedade de comportamentos. Podem iniciar com confusão: o indivíduo pode simplesmente sentar-se na cama, olhar ao redor ou remexer-se no cobertor ou no lençol. A seguir, esse comportamento torna-se progressivamente complexo. Na realidade, o indivíduo poderá levantar-se da cama, caminhar até os armários, sair do quarto e até mesmo sair do local em que se encontra. Pode usar o banheiro, alimentar-se, falar ou adotar comportamentos mais complexos. Corridas ou tentativas deseperadas de escapar de alguma ameaça aparente são eventos que também costumam ocorrer. A maior parte dos comportamentos durante os episódios de sonambulismo é rotineira e de baixa complexidade. No entanto, existem relatos de casos de abrir portas e mesmo de operar equipamentos (dirigir um veículo). O sonambulismo pode incluir também comportamento inadequado (p. ex., urinar em armário ou no cesto de lixo). O tempo de duração da grande maioria dos episódios varia de alguns minutos a meia hora, embora possa ser um pouco mais prolongado. Levando-se em consideração que o sono é um estado de analgesia relativa, não é possível avaliar as lesões dolorosas durante o sonambulismo até que o indivíduo acorde depois da ocorrência do fato.
Existem duas formas “específicas” de sonambulismo: comportamento alimentar relacionado ao sono e comportamento sexual relacionado ao sono (sexsônia, ou sexo do sono). Indivíduos com comportamento alimentar relacionado ao sono vivenciam episódios recorrentes não desejados de alimentar-se com vários graus de amnésia, variando de nenhuma consciência a consciência plena, sem a capacidade de não comer. Durante esses episódios, existe a possibilidade de que sejam ingeridos alimentos inadequados. Indivíduos com o transtorno alimentar relacionado ao sono poderão encontrar evidências de terem-se alimentado somente na manhã seguinte. Na sexsônia, vários graus de atividade sexual (p. ex., masturbação, carícias, apalpações, relação sexual) ocorrem como comportamentos originados do sono sem percepção consciente. Essa condição é mais comum em indivíduos do sexo masculino e possivelmente resulta em problemas sérios de relacionamento interpessoal ou em consequências médico-legais.
Com frequência, durante episódios típicos de terror no sono, há uma sensação de pavor generalizado com a compulsão de escapar. Embora possam ocorrer imagens oníricas vívidas fragmentadas, não há relatos de sequências de sonhos semelhantes a uma história (como nos pesadelos). De maneira geral, o indivíduo não desperta completamente, mas retorna ao sono e não se lembra do episódio ao acordar na manhã seguinte. Em geral, ocorre apenas um episódio por noite. Às vezes, vários episódios podem ocorrer em intervalos durante toda a noite. Esses eventos raramente ocorrem em cochilos durante o dia.
Prevalência
Transtornos de despertar do sono não REM isolados ou pouco frequentes são muito comuns na população em geral. Cerca de 10 a 30% das crianças tiveram pelo menos um episódio de sonambulismo, e 2 a 3% são sonâmbulos frequentes. A prevalência do transtorno de sonambulismo, marcado por episódios repetidos, prejuízo e sofrimento, é muito menor, provavelmente na faixa de 1 a 5%. A prevalência de episódios de sonambulismo (não do transtorno de sonambulismo) varia de 1 a 7% entre adultos, sendo que ocorrem episódios em intervalos semanais a mensais em 0,5 a 0,7% dos casos. A prevalência de sonambulismo em adultos ao longo da vida é de 29,2%, com uma prevalência de 3,6% no ano anterior.
A prevalência de terrores no sono na população é desconhecida; a de episódios de terror no sono (em comparação com o transtorno de terror no sono, em que há recorrência e sofrimento ou prejuízo) é de 36,9% aos 18 meses de idade, 19,7% aos 30 meses de idade e de 2,2% em adultos.
Desenvolvimento e Curso
Os transtornos de despertar do sono não REM ocorrem com mais frequência na infância e diminuem com o avanço da idade. O início do sonambulismo em adultos sem história anterior do transtorno quando eram crianças deve ensejar a busca de etiologias específicas, tais como apneia obstrutiva do sono, convulsões noturnas ou efeito do uso de medicamentos.
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais: Fatores como uso de sedativos, privação do sono, perturbações nos horários de sono- -vigília, fadiga e estresse físico ou emocional aumentam a probabilidade dos episódios. Febre e privação do sono podem produzir elevações na frequência dos transtornos de despertar do sono não REM.
Genéticos e fisiológicos: Histórias familiares de sonambulismo ou de terror no sono podem ocorrer em até 80% dos indivíduos sonâmbulos. O risco de sonambulismo aumenta ainda mais (até 60% dos descendentes) nas situações em que ambos os pais tiverem história do transtorno. Com frequência, indivíduos com terrores no sono têm história familiar positiva de terrores no sono ou de sonambulismo, com aumento de até 10 vezes na prevalência do transtorno entre parentes biológicos de primeiro grau. Terrores no sono são muito mais comuns em gêmeos monozigóticos em comparação com dizigóticos. O modo exato de herança é desconhecido.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
A ocorrência de atividade violenta ou sexual durante episódios de sonambulismo é mais provável em adultos. Alimentar-se durante episódios de sonambulismo é mais comum em indivíduos do sexo feminino. O sonambulismo ocorre com mais frequência em indivíduos do sexo feminino durante a infância e em indivíduos do sexo masculino na fase adulta.
Crianças mais velhas e adultos têm lembranças mais detalhadas de imagens aterrorizantes associadas ao terror no sono do que crianças mais jovens, que são mais propensas a ter amnésia completa ou a relatar somente um sentimento vago de medo. Entre as crianças, os terrores no sono são mais comuns no sexo masculino do que no feminino. Entre adultos, a proporção entre os sexos é a mesma.
Marcadores Diagnósticos
Os transtornos de despertar do sono não REM surgem em qualquer estágio do sono não REM, embora mais comumente no estágio profundo (sono de ondas lentas). Muito provavelmente, surgem no primeiro terço da noite e não ocorrem com frequência nos cochilos diurnos. Durante o episódio, os polissonogramas podem estar obscurecidos com artefatos produzidos pelos movimentos. Geralmente, na ausência desses artefatos, o eletrencefalograma mostra uma atividade com frequência teta ou alfa durante o episódio, indicando despertar parcial ou incompleto.
A polissonografia, com o monitoramento audiovisual, pode ser utilizada para documentar episódios de sonambulismo. Não há nenhuma característica polissonográfica que possa servir de marcador para o sonambulismo na ausência da captura real de um evento durante o registro. A privação do sono pode aumentar a probabilidade de capturar um evento. Como um grupo, os indivíduos sonâmbulos demonstram instabilidade no sono REM profundo, porém a sobreposição em achados com pessoas que não são sonâmbulas é suficientemente grande para impedir o uso desse indicador na obtenção do diagnóstico. Diferentemente de despertares do sono REM associados a pesadelos, nos quais ocorre elevação na frequência cardíaca e na respiração antes do despertar, os despertares do sono não REM com terrores no sono começam abruptamente a partir do sono, sem mudanças autonômicas antecipatórias. Os despertares são associados com atividade autonômica acentuada, duplicando ou triplicando a frequência cardíaca. Embora não seja bem compreendida, aparentemente a fisiopatologia se caracteriza pela presença de instabilidade nos estágios mais profundos do sono não REM. À exceção da captura de algum evento durante os estudos formais do sono, não existem indicadores polissonográficos confiáveis da tendência de vivenciar terrores no sono.
Consequências Funcionais dos Transtornos de Despertar do Sono Não REM
Para obtenção do diagnóstico de transtorno de despertar do sono não REM, o indivíduo ou os membros da família devem vivenciar sofrimento ou prejuízos significativos sob o ponto de vista clínico, embora os sintomas de parassonia possam ocorrer ocasionalmente em populações não clínicas e devem ser insuficientes para o diagnóstico. O constrangimento associado aos episódios pode prejudicar o relacionamento social. Pode resultar em isolamento social ou dificuldades profissionais. A determinação de um “transtorno” depende de inúmeros fatores, que variam de acordo com cada pessoa, e baseia-se na frequência dos eventos, no potencial para violência ou comportamentos ofensivos e no constrangimento ou perturbação/sofrimento de outros membros da família. A determinação da gravidade é mais eficiente quando se baseia na natureza ou na consequência dos comportamentos, e não simplesmente em sua frequência. Em raras ocasiões, os transtornos de despertar do sono não REM podem resultar em prejuízos sérios para o indivíduo ou para quem estiver tentando consolá-lo.
Os prejuízos a outros indivíduos limitam-se às pessoas mais próximas; indivíduos não são “procurados”. Geralmente, o sonambulismo em crianças e adultos não está associado a transtornos mentais significativos. No caso de indivíduos com comportamentos alimentares relacionados ao sono, o preparo ou a ingestão inconsciente de alimentos durante o sono poderá criar problemas como controle inadequado do diabetes, ganho de peso, lesões (cortes e queimaduras) ou consequências decorrentes da ingestão perigosa ou tóxica de produtos não comestíveis. Os transtornos de despertar do sono não REM podem resultar em comportamentos violentos ou ofensivos com implicações forenses.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno do pesadelo: Em geral, diferentemente dos indivíduos com transtornos de despertar do sono não REM, aqueles com transtorno do pesadelo acordam fácil e completamente, relatam sonhos vívidos semelhantes a histórias que acompanham cada episódio e tendem a ter episódios tardiamente durante a noite. Os transtornos de despertar do sono não REM ocorrem durante o sono não REM, enquanto, em geral, os pesadelos ocorrem durante o sono REM. Os pais de crianças com transtornos de despertar do sono não REM poderão interpretar erroneamente como pesadelos os relatos de imagens fragmentadas.
Transtornos do sono relacionados à respiração: Os transtornos de respiração durante o sono podem produzir também despertares confusionais com amnésia subsequente. No entanto, os transtornos do sono relacionados à respiração caracterizam-se também por sintomas típicos de roncos, pausas respiratórias e sonolência durante o dia. Em alguns indivíduos, o transtorno do sono relacionado à respiração poderá precipitar episódios de sonambulismo.
Transtorno comportamental do sono REM: O transtorno comportamental do sono REM pode ser difícil de distinguir dos transtornos de despertar do sono não REM. O primeiro caracteriza-se por episódios de movimentos complexos proeminentes, muitas vezes envolvendo lesões a si próprio durante o sono. Diferentemente dos transtornos de despertar do sono não REM, o transtorno comportamental do sono REM ocorre durante a fase REM do sono. Os indivíduos com transtorno comportamental do sono REM acordam facilmente e apresentam relatos mais detalhados e vívidos do conteúdo onírico do que as pessoas com transtornos de despertar do sono não REM. Com frequência, afirmam que “representam os sonhos”.
Síndrome da sobreposição de parassonias: A síndrome da sobreposição de parassonias consiste em características clínicas e polissonográficas tanto de sonambulismo como do transtorno comportamental do sono REM.
Convulsões relacionadas ao sono: Alguns tipos de convulsões podem produzir episódios de comportamentos bastante atípicos que ocorrem predominante ou exclusivamente durante o sono. As convulsões noturnas imitam quase à perfeição os transtornos de despertar do sono não REM, porém tendem a ser de natureza mais estereotípica, ocorrem várias vezes durante a noite e têm mais probabilidade de ocorrer a partir de cochilos durante o dia. A presença de convulsões relacionadas ao sono não exclui a presença de transtornos de despertar do sono não REM. Esse tipo de convulsão deve ser classificado como uma forma de epilepsia.
“Apagões” induzidos pelo álcool: “Apagões” induzidos pelo álcool podem estar associados a comportamentos extremamente complexos na ausência de outras sugestões de intoxicação. Eles não envolvem perda de consciência, mas, em vez disso, refletem uma perturbação isolada de memória para eventos que ocorreram durante o episódio de beber. Pela história, esses comportamentos podem ser diferenciados daqueles observados nos transtornos de despertar do sono não REM.
Amnésia dissociativa com fuga dissociativa: A distinção entre fuga dissociativa e sonambulismo pode ser extremamente difícil. Diferentemente de outras parassonias, a fuga dissociativa noturna tem origem em um período de vigília durante o sono, em vez de surgir abruptamente do sono sem a intervenção do estado de vigília. História de abuso físico ou sexual recorrente na infância costuma estar presente (embora seja difícil obter esse tipo de informação).
Simulação ou outro comportamento voluntário ocorrendo durante o estado de vigília: Assim como na fuga dissociativa, simulação ou outro comportamento voluntário ocorrendo durante o estado de vigília surge da vigília.
Transtorno de pânico: Os ataques de pânico também podem causar despertares abruptos no sono não REM profundo acompanhados de pavor, embora esses episódios produzam despertares rápidos e completos, sem confusão, amnésia ou atividade motora, o que é típico dos transtornos de despertar do sono não REM.
Comportamentos complexos induzidos por medicamentos: Comportamentos semelhantes aos dos transtornos de despertar do sono não REM podem ser induzidos pelo uso ou pela abstinência de substâncias ou de medicamentos (p. ex., benzodiazepínicos, hipnóticos sedativos não benzodiazepínicos, opioides, cocaína, nicotina, antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos, hidrato de cloral). Tais comportamentos podem surgir do período de sono e podem ser extremamente complexos. A fisiopatologia subjacente parece ser uma amnésia relativamente isolada. Nesses casos, o diagnóstico poderá ser de transtorno do sono induzido por substância/medicamento, tipo parassonia (ver a seção “Transtorno do Sono Induzido por Substância/Medicamento” mais adiante neste capítulo).
Síndrome do comer noturno: A forma transtorno alimentar relacionado ao sono do sonambulismo deve ser diferenciada da síndrome do comer noturno, quando ocorre um atraso no ritmo circadiano da ingestão de alimentos e uma associação com insônia e/ou depressão.
Comorbidade
Em adultos, há associação entre sonambulismo e episódios depressivos maiores e transtorno obsessivo-compulsivo. Crianças ou adultos com terrores no sono podem apresentar pontuações elevadas para depressão e ansiedade nos inventários de personalidade.
Relação com a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono
A segunda edição da Classificação internacional dos distúrbios do sono (CIDS-2) inclui “despertar confusional” como um transtorno de despertar do sono não REM.
Fonte: DSM-V
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.