Critérios Diagnósticos
- Ocorrências repetidas de sonhos prolongados, extremamente disfóricos e bem lembrados que, em geral, envolvem esforços para evitar ameaças à sobrevivência, à segurança ou à integridade física e que tipicamente ocorrem na segunda metade do episódio principal do sono.
- Ao despertar de sonhos disfóricos, o indivíduo torna-se rapidamente orientado e alerta.
- A perturbação do sono causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
- Os sintomas de pesadelo não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de alguma substância (p. ex., drogas de abuso, medicamentos).
- A coexistência de transtornos médicos e mentais não explica adequadamente a queixa predominante de sonhos disfóricos.
Especificar se:
Durante o início do sono
Especificar se:
Com transtorno não relacionado ao sono associado, incluindo transtornos por uso de substâncias.
Com outra condição médica associada
Com outro transtorno do sono associado
Especificar se:
Agudo: O tempo de duração dos pesadelos é igual ou inferior a um mês.
Subagudo: O tempo de duração dos pesadelos é superior a um mês e inferior a seis meses.
Persistente: O tempo de duração dos pesadelos é igual ou superior a seis meses.
Especificar a gravidade atual:
A gravidade pode ser classificada pela frequência com que ocorrem os pesadelos.
Leve: Menos de um episódio por semana em média.
Moderada: Um ou mais episódios por semana, porém menos do que todas as noites.
Grave: Episódios todas as noites.
Características Diagnósticas
Geralmente, os pesadelos são sequências oníricas longas, elaboradas e semelhantes a uma narrativa que parece real e cria ansiedade, medo ou outras emoções disfóricas. O conteúdo do pesadelo costuma enfocar tentativas de evitar ou de enfrentar o perigo iminente, mas pode envolver temas que evocam outras emoções negativas. Os pesadelos que ocorrem após experiências traumáticas podem replicar situações de ameaças (“pesadelos replicativos”), embora a maioria não o faça. Ao despertar, os pesadelos são bem lembrados e podem ser descritos com detalhes. Eles ocorrem quase que exclusivamente no sono REM e podem, dessa forma, ocorrer ao longo do sono, mas são mais prováveis na segunda metade do episódio principal do sono, quando os sonhos são mais longos e mais intensos. Fatores que aumentam a intensidade REM logo no início da noite, tais como fragmentação ou privação do sono, jet lag e medicamentos que interferem no sono REM, podem facilitar a ocorrência de pesadelos no início da noite, incluindo no início do sono.
Em geral, os pesadelos terminam com o despertar e o retorno rápido ao estado pleno de alerta. No entanto, as emoções disfóricas persistem até a vigília e contribuem para a dificuldade de retornar ao sono e para o desconforto durante o dia. Alguns pesadelos, conhecidos como “sonhos ruins”, talvez não induzam o despertar e são lembrados somente mais tarde. Quando os pesadelos ocorrem durante os períodos de início do sono REM (hipnagógicos), a emoção disfórica é frequentemente acompanhada por uma sensação de estar acordado e ao mesmo tempo ser incapaz de se movimentar voluntariamente (paralisia do sono isolada).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Estimulação autonômica leve, incluindo sudorese, taquicardia e taquipneia, pode caracterizar os pesadelos. Movimentos do corpo e vocalizações não são características por causa da perda de tônus dos músculos esqueléticos relacionada ao sono REM, embora possivelmente esses comportamentos ocorram em situações de estresse emocional ou de fragmentação do sono e no transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Quando há conversa ou manifestação de emoção, o evento costuma ser rápido, e termina o pesadelo.
Indivíduos com pesadelos frequentes estão sob risco substancialmente maior de ideação suicida e de tentativas de suicídio, mesmo quando o gênero e a doença mental são considerados.
Prevalência
A prevalência de pesadelos aumenta desde a infância até a adolescência. Entre 1,3 e 3,9% dos pais relatam que “com frequência” ou “sempre” seus filhos na idade pré-escolar têm pesadelos. A prevalência aumenta nas idades de 10 a 13 anos para ambos os sexos e continua a aumentar entre as idades de 20 a 29 anos nas mulheres (e decresce em homens), quando pode ser duas vezes mais elevada para o sexo feminino em relação ao masculino. A prevalência diminui progressivamente em ambos os sexos com a idade, embora ainda permaneça a diferença entre os gêneros. Entre adultos, a prevalência mensal de pesadelos é de pelo menos 6%, enquanto a prevalência de pesadelos frequentes varia de 1 a 2%. Com frequência, as estimativas combinam, de forma indiscriminada, pesadelos idiopáticos e pós-traumáticos.
Desenvolvimento e Curso
Com frequência, os pesadelos iniciam-se entre as idades de 3 e 6 anos e atingem prevalência e gravidade máximas no estágio final da adolescência ou na fase inicial da vida adulta. Muito provavelmente, os pesadelos surgem em crianças expostas a estressores psicossociais agudos ou crônicos e, portanto, talvez não desapareçam de forma espontânea. Em uma pequena minoria, os pesadelos frequentes persistem até a vida adulta e tornam-se praticamente uma perturbação para a vida toda. Embora o conteúdo específico dos pesadelos possa refletir a idade dos indivíduos, as características essenciais do transtorno permanecem as mesmas nos diferentes grupos etários.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais: Indivíduos que vivenciam pesadelos relatam eventos adversos passados de modo mais frequente, porém não necessariamente traumas, e costumam apresentar perturbações da personalidade ou diagnóstico psiquiátrico.
Ambientais: Privação ou fragmentação do sono e horários irregulares do sono-vigília que alteram a intensidade, o tempo ou a quantidade de sono REM podem colocar o indivíduo em situação de risco para pesadelos.
Genéticos e fisiológicos: Estudos realizados com gêmeos identificaram efeitos genéticos na predisposição para pesadelos e a ocorrência concomitante com outras parassonias (p. ex., conversar durante o sono). Modificadores do curso. Comportamentos parentais adaptativos ao lado da cama, como tranquilizar a criança depois de pesadelos, podem protegê-la contra o desenvolvimento de pesadelos crônicos.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
A importância atribuída aos pesadelos pode variar de acordo com a cultura, e a sensibilidade a essas crenças pode facilitar a comunicação.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
Adultos do sexo feminino relatam os pesadelos mais frequentemente do que os do sexo masculino. O conteúdo dos pesadelos difere de acordo com o sexo, sendo que as mulheres adultas tendem a relatar temas como assédio sexual ou o desaparecimento ou morte de entes queridos, e os homens adultos têm mais tendência a relatar temas de agressão física, guerra ou terror.
Marcadores Diagnósticos
Os estudos polissonográficos revelam despertares abruptos do sono REM, em geral durante a segunda metade da noite, antes de registrarem algum pesadelo. As frequências cardíaca/respiratória e dos movimentos oculares podem acelerar ou aumentar em variabilidade antes do despertar. Pesadelos depois de eventos traumáticos podem também surgir durante o sono não REM, particularmente no estágio 2. O sono típico de indivíduos com pesadelos caracteriza-se por leves alterações (p. ex., eficiência reduzida, sono com ondas menos lentas, mais despertares), com movimentos periódicos mais frequentes das pernas durante o sono e ativação relativa do sistema nervoso simpático depois de privação do sono REM.
Consequências Funcionais do Transtorno do Pesadelo
Os pesadelos causam mais sofrimento subjetivo significativo do que prejuízos sociais ou profissionais demonstráveis. Entretanto, se os despertares forem frequentes ou provocarem evitação do sono, os indivíduos podem sentir sonolência excessiva durante o dia, concentração ruim, depressão, ansiedade ou irritabilidade. Pesadelos frequentes na infância (p. ex., várias vezes por semana) podem causar sofrimento significativo aos pais e à criança.
Diagnóstico Diferencial
Transtorno do terror no sono: Tanto o transtorno do pesadelo como o transtorno do terror no sono incluem despertares ou despertares parciais com medo e ativação autonômica, mas os dois transtornos são diferenciáveis. Geralmente, os pesadelos ocorrem mais tarde durante o sono REM e produzem sonhos vívidos, semelhantes a uma história e que voltam claramente à memória; apresentam estimulação autonômica leve e despertares completos. Na maioria das vezes, os terrores no sono surgem na primeira terça parte da noite, durante os estágios 3 ou 4 do sono não REM, e não geram nem lembranças de sonhos, nem imagens sem uma qualidade narrativa elaborada. Os terrores levam a despertares parciais que deixam o indivíduo confuso, desorientado e apenas parcialmente responsivo e com estimulação autonômica substancial. Em geral, há amnésia do evento pela manhã.
Transtorno comportamental do sono REM: A presença de atividade motora complexa durante sonhos aterrorizantes deve ensejar avaliações adicionais para o transtorno comportamental do sono REM, que ocorre normalmente entre homens na fase final da meia-idade e, diferentemente do transtorno do pesadelo, está associado a representações oníricas frequentemente violentas e a histórias de lesões noturnas. Os pacientes descrevem as perturbações oníricas do transtorno comportamental do sono REM como pesadelos, mas elas podem ser controladas por medicamento adequado.
Luto: Os sonhos disfóricos podem ocorrer durante períodos de luto, porém geralmente envolvem perda e tristeza e, ao acordar, são acompanhados por autorreflexão e insights, em vez de por sofrimento.
Narcolepsia: Os pesadelos são queixas frequentes em casos de narcolepsia, embora a presença de sonolência excessiva e de cataplexia diferencie essa condição do transtorno do pesadelo.
Convulsões noturnas: As convulsões raramente se manifestam como pesadelos e devem ser avaliadas por meio de polissonografia e vídeo-eletrencefalograma contínuos. Em geral, as convulsões noturnas envolvem atividade motora estereotipada. Caso venham à memória, os pesadelos associados normalmente têm natureza repetitiva ou refletem características epileptogênicas, como o conteúdo de auras diurnas (p. ex., temor sem motivo), fosfenos ou imagens ictais. Transtornos de despertar, em especial despertares confusionais, também podem estar presentes.
Transtornos do sono relacionados à respiração. Os transtornos do sono relacionados à respiração podem causar despertares com excitação autonômica, porém, em geral, não são acompanhados pela lembrança de pesadelos.
Transtorno de pânico: Os ataques que ocorrem durante o sono podem produzir despertares abruptos com excitação autonômica e medo, embora, geralmente, não ocorram relatos de pesadelos, e os sintomas são semelhantes aos de ataques de pânico que acontecem durante o estado de vigília.
Transtornos dissociativos relacionados ao sono. Em geral, nos despertares documentados pelo eletrencefalograma, os indivíduos podem se lembrar de traumas físicos ou emocionais reais como se fossem “sonhos”.
Uso de medicamentos ou de substâncias: Várias substâncias ou medicamentos podem precipitar pesadelos, incluindo agentes dopaminérgicos, antagonistas beta-adrenérgicos e outros agentes anti- -hipertensivos; anfetamina, cocaína e outros estimulantes; antidepressivos; auxiliares para parar de fumar; melatonina. A interrupção no uso de medicamentos supressores do sono REM (p. ex., antidepressivos) e do álcool pode produzir rebote do sono REM acompanhado de pesadelos. Nos casos em que os pesadelos forem suficientemente graves a ponto de necessitarem de atenção clínica independente, deve-se considerar o diagnóstico de transtorno do sono induzido por medicamento ou substância.
Comorbidade
Os pesadelos podem ser comórbidos com várias condições médicas, incluindo doença cardíaca coronariana, câncer, parkinsonismo e dor, podendo, também, acompanhar tratamentos médicos como hemodiálise ou descontinuação no uso de medicamentos ou no abuso de substâncias. Com frequência, os pesadelos são comórbidos com outros transtornos mentais, incluindo TEPT; transtorno de insônia; esquizofrenia; psicose; transtornos do humor, de ansiedade, de adaptação e da personalidade; e pesar nos momentos de luto. Um diagnóstico de transtorno do pesadelo concomitante deve somente ser considerado quando é necessária a atenção clínica independente (i.e., se os Critérios A-C forem atendidos). Caso contrário, não é necessária a obtenção de um diagnóstico à parte. Essas condições devem ser listadas no especificador da categoria comórbida apropriada. No entanto, o transtorno do pesadelo pode ser diagnosticado como um transtorno à parte em indivíduos com TEPT, se os pesadelos são temporalmente não relacionados a um TEPT (i.e., precedendo outros sintomas de TEPT ou persistindo depois da resolução de outros sintomas de TEPT).
Normalmente, os pesadelos são característicos do transtorno comportamental do sono REM, do TEPT e do transtorno de estresse agudo, embora o transtorno do pesadelo possa ser codificado de forma independente se os pesadelos precederem a condição e se sua frequência ou gravidade necessitar da atenção clínica independente. Esta última alternativa poderá ser determinada perguntando ao paciente se os pesadelos eram um problema antes do início do outro transtorno e se continuaram após o desaparecimento dos outros sintomas.
Relação com a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono
A segunda edição da Classificação internacional dos distúrbios do sono (CIDS-2) apresenta critérios diagnósticos semelhantes para transtorno do pesadelo.
Fonte: DSM-V
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.