Transtorno de Estresse Agudo

Transtorno de Estresse Agudo

Transtorno de Estresse Agudo Dr. Gabriel Lopes Psiquiatra

Critérios Diagnósticos

  1. Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violação sexual em uma (ou mais) das seguintes formas:
    1. Vivenciar diretamente o evento traumático.
    2. Testemunhar pessoalmente o evento ocorrido a outras pessoas.
    3. Saber que o evento ocorreu com familiar ou amigo próximo. Nota: Nos casos de morte ou ameaça de morte de um familiar ou amigo, é preciso que o evento tenha sido violento ou acidental.
    4. Ser exposto de forma repetida ou extrema a detalhes aversivos do evento traumático (p. ex., socorristas que recolhem restos de corpos humanos, policiais repetidamente expostos a detalhes de abuso infantil). Nota: Isso não se aplica à exposição por intermédio de mídia eletrônica, televisão, filmes ou fotografias, a menos que tal exposição esteja relacionada ao trabalho.
  2. Presença de nove (ou mais) dos seguintes sintomas de qualquer uma das cinco categorias de intrusão, humor negativo, dissociação, evitação e excitação, começando ou piorando depois da ocorrência do evento traumático:

Sintomas de intrusão

  1. Lembranças angustiantes recorrentes, involuntárias e intrusivas do evento traumático.

Nota: Em crianças, pode ocorrer a brincadeira repetitiva na qual temas ou aspectos do evento traumático são expressos.

  1. Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o conteúdo e/ou o afeto do sonho estão relacionados ao evento. Nota: Em crianças, pode haver pesadelos sem conteúdo identificável.
  2. Reações dissociativas (p. ex., flashbacks) nas quais o indivíduo sente ou age como se o evento traumático estivesse acontecendo novamente. (Essas reações podem ocorrer em um continuum, com a expressão mais extrema sendo uma perda completa de percepção do ambiente ao redor.)

Nota: Em crianças, a reencenação específica do trauma pode ocorrer nas brincadeiras.

  1. Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ou reações fisiológicas acentuadas em resposta a sinais internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a algum aspecto do evento traumático.

Humor negativo

  1. Incapacidade persistente de vivenciar emoções positivas (p. ex., incapacidade de vivenciar sentimentos de felicidade, satisfação ou amor).

Sintomas dissociativos

  1. Senso de realidade alterado acerca de si mesmo ou do ambiente ao redor (p. ex., ver-se a partir da perspectiva de outra pessoa, estar entorpecido, sentir-se como se estivesse em câmera lenta).
  2. Incapacidade de recordar um aspecto importante do evento traumático (geralmente devido a amnésia dissociativa, e não a outros fatores, como traumatismo craniano, álcool ou drogas).

Sintomas de evitação

  1. Esforços para evitar recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca do, ou fortemente relacionados ao, evento traumático.
  2. Esforços para evitar lembranças (pessoas, lugares, conversas, atividades, objetos, situações) que despertem recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca do, ou fortemente relacionados ao, evento traumático.

Sintomas de excitação

  1. Perturbação do sono (p. ex., dificuldade de iniciar ou manter o sono, sono agitado).
  2. Comportamento irritadiço e surtos de raiva (com pouca ou nenhuma provocação) geralmente expressos como agressão verbal ou física em relação a pessoas ou objetos.
  3. Hipervigilância.
  4. Problemas de concentração.
  5. Resposta de sobressalto exagerada.

    C. A duração da perturbação (sintomas do Critério B) é de três dias a um mês depois do trauma.

Nota: Os sintomas começam geralmente logo após o trauma, mas é preciso que persistam no mínimo três dias e até um mês para satisfazerem os critérios do transtorno.
D. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., medicamento ou álcool) ou a outra condição médica (p. ex., lesão cerebral traumática leve) e não é mais bem explicada por um transtorno psicótico breve.

Características Diagnósticas

A característica essencial do transtorno de estresse agudo é o desenvolvimento de sintomas típicos que duram de três dias a um mês após a exposição a um ou mais eventos traumáticos. Eventos traumáticos vivenciados diretamente incluem, mas não se limitam a, exposição a guerra como combatente ou civil, ameaça ou episódio real de agressão pessoal violenta (p. ex., violência sexual, ataque físico, combate ativo, assalto/roubo, violência física e/ou sexual infantil, sequestro, ser mantido refém, ataque terrorista, tortura), desastres naturais ou perpetrados por humanos (p. ex., terremoto, furacão, desastre aéreo) e acidente grave (p. ex., acidente automobilístico grave, acidente industrial). Para crianças, eventos traumáticos de natureza sexual podem incluir experiências sexuais inapropriadas sem violência ou lesão. Uma doença potencialmente fatal ou uma condição médica incapacitante não são consideradas necessariamente um evento traumático. Incidentes médicos qualificados como eventos traumáticos envolvem eventos catastróficos repentinos (p. ex., despertar durante uma cirurgia, choque anafilático). Eventos estressantes que não apresentam os componentes graves e traumáticos de eventos abrangidos pelo Critério A podem levar a um transtorno de adaptação, mas não ao transtorno de estresse agudo.

A apresentação clínica do transtorno de estresse agudo pode variar de acordo com o indivíduo, mas em geral envolve uma resposta de ansiedade que inclui alguma forma de revivência ou reatividade ao evento traumático. Em alguns indivíduos, um quadro dissociativo ou de distanciamento pode predominar, embora essas pessoas também apresentem geralmente forte reatividade emocional ou fisiológica em resposta a lembranças do trauma. Em outros indivíduos, pode haver uma resposta de raiva intensa na qual a reatividade é caracterizada por respostas irritadiças ou possivelmente agressivas. É preciso que o quadro sintomático pleno esteja presente por pelo menos três dias, depois do evento traumático, e o diagnóstico só pode ser feito até um mês depois do evento. Sintomas que ocorrem imediatamente depois do evento, mas cedem em menos de três dias, não atenderiam os critérios de transtorno de estresse agudo.

Eventos testemunhados incluem, mas não se limitam a, observar lesão ameaçadora ou grave, morte não natural, violência física ou sexual inflingida a outra pessoa em decorrência de ataque violento, violência doméstica grave, acidente grave, guerra e desastre; podem incluir também testemunhar uma catástrofe médica (p. ex., uma hemorragia potencialmente fatal) envolvendo um filho. Situações vivenciadas indiretamente pelo conhecimento do evento limitam-se a familiares ou amigos próximos. É preciso que esses eventos tenham sido violentos ou acidentais – morte por causas naturais não se qualifica – e incluam ataque pessoal violento, suicídio, acidente grave ou lesão grave. O transtorno pode ser especialmente grave quando o estressor é interpessoal e intencional (p. ex., tortura, estupro). A probabilidade de desenvolver esse transtorno pode aumentar à medida que a intensidade e a proximidade física ao estressor aumentam.

O evento traumático pode ser revivido de diversas maneiras. O indivíduo comumente tem recordações recorrentes e intrusivas do evento (Critério B1). Essas recordações são memórias recorrentes espontâneas ou desencadeadas do evento que geralmente ocorrem em resposta a um estímulo que relembra a experiência traumática (p. ex., o som da explosão do escapamento de um carro desencadeia memórias de tiros). Essas memórias intrusivas com frequência incluem componentes sensoriais (p. ex., sentir o calor intenso percebido em um incêndio), emocionais (p. ex., vivenciar o medo de acreditar que estava prestes a ser esfaqueado) ou fisiológicos (p. ex., vivenciar a falta de ar sofrida durante um quase afogamento).

Sonhos angustiantes podem conter conteúdos representativos de ou tematicamente relacionados às ameaças importantes envolvidas no evento traumático. (Por exemplo, no caso do sobrevivente de um acidente automobilístico, os sonhos angustiantes podem envolver geralmente carros batidos; no caso de um soldado de combate, os sonhos angustiantes podem envolver ferir- -se de outras maneiras que não em combate.)

Os estados dissociativos podem durar desde poucos segundos até muitas horas, ou até mesmo dias, durante os quais componentes do evento são revividos e o indivíduo se comporta como se estivesse vivenciando o evento naquele momento. Enquanto respostas dissociativas são comuns durante um evento traumático, apenas respostas dissociativas que persistem além de três dias depois da exposição ao trauma são consideradas para o diagnóstico de transtorno de estresse agudo. No caso de crianças pequenas, a reencenação de eventos relacionados ao trauma pode surgir nos brinquedos e incluir momentos dissociativos (p. ex., uma criança que sobreviveu a um acidente automobilístico pode bater repetidamente carrinhos de brinquedo de uma maneira focada e angustiante). Esses episódios, geralmente conhecidos como flashbacks, são em geral breves, mas envolvem uma sensação de que o evento traumático está acontecendo no presente em vez de estar sendo recordado como um evento passado, e estão associados a sofrimento significativo.

Alguns indivíduos com o transtorno não têm recordações intrusivas do evento em si, mas vivenciam sofrimento psicológico intenso ou reatividade fisiológica quando expostos a eventos precipitantes que se assemelham ou simbolizam um aspecto do evento traumático (p. ex., dias ventosos para crianças depois de um furacão, entrar no elevador para uma pessoa que foi estuprada em um, ver alguém parecido com o criminoso). O fator desencadeante pode ser uma sensação física (p. ex., uma sensação de calor para uma vítima de queimadura, tontura para sobreviventes de traumatismo craniano), sobretudo para pessoas com apresentações altamente somáticas. O indivíduo pode ter uma incapacidade persistente de sentir emoções positivas (p. ex., felicidade, alegria, satisfação ou emoções associadas a intimidade, ternura ou sexualidade), mas consegue sentir emoções negativas como medo, tristeza, raiva, culpa ou vergonha.

Alterações na consciência podem incluir despersonalização, uma sensação de distanciamento de si mesmo (p. ex., ver-se do outro lado do quarto), ou desrealização, uma visão distorcida do ambiente que o cerca (p. ex., percepção de que as coisas estão em câmera lenta, ver coisas ofuscadas, não perceber eventos que normalmente registraria). Alguns indivíduos também relatam incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento traumático que foi presumidamente registrado. Esse sintoma deve-se a amnésia dissociativa, e não a lesão craniana, álcool ou drogas.

Estímulos associados ao trauma são persistentemente evitados. O indivíduo pode se recusar a discutir a experiência traumática ou pode adotar estratégias de evitação para minimizar a consciência de reações emocionais (p. ex., uso excessivo de álcool quando recorda a experiência). Esse comportamento evitativo pode incluir evitar assistir ao noticiário com a cobertura da experiência traumática, recusa em voltar ao local de trabalho onde o trauma ocorreu ou evitar interagir com outras pessoas que compartilharam a mesma experiência traumática.

É muito comum que pessoas com transtorno de estresse agudo tenham problemas em iniciar e manter o sono, o que pode estar associado a pesadelos ou excitação elevada generalizada que impedem o sono adequado. Indivíduos com o transtorno podem irritar-se facilmente e até mesmo envolver-se em comportamento verbal e/ou físico agressivo com pouca provocação. O transtorno de estresse agudo é com frequência caracterizado por hipersensibilidade a ameaças potenciais, incluindo as relacionadas à experiência traumática (p. ex., uma vítima de acidente automobilístico pode ficar especialmente sensível a uma ameaça potencialmente causada por qualquer carro ou caminhão) ou não relacionadas ao evento traumático (p. ex., medo de ter um infarto agudo do miocárdio). Dificuldades de concentração, incluindo dificuldade para lembrar de eventos cotidianos (p. ex., esquecer o número do próprio telefone) ou realizar tarefas que exigem foco (p. ex., acompanhar uma conversa por um determinado período), são comumente relatadas. Indivíduos com transtorno de estresse agudo podem ser muito reativos a estímulos inesperados, exibindo uma resposta de sobressalto exagerada ou susto com barulhos altos ou movimentos inesperados (p. ex., a pessoa pode sobressaltar-se em resposta ao toque de um telefone).

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Indivíduos com transtorno de estresse agudo costumam adotar pensamentos catastróficos ou extremamente negativos a respeito do seu papel no evento traumático, da sua resposta à experiência traumática ou da probabilidade de danos futuros. Por exemplo, uma pessoa com transtorno de estresse agudo pode sentir culpa excessiva por não ter impedido o evento traumático ou por não se adaptar à experiência com mais êxito. Essas pessoas também podem interpretar seus sintomas de maneira catastrófica, de forma que recordações em flashback ou entorpecimento emocional podem ser interpretados como um sinal de capacidade mental reduzida. É comum que as pessoas com o transtorno sofram ataques de pânico no primeiro mês depois da exposição ao trauma, os quais podem ser desencadeados por lembranças do trauma ou aparentemente ocorrer de maneira espontânea. Além disso, essas pessoas podem exibir comportamento caótico ou impulsivo, como, por exemplo, dirigir perigosamente, tomar decisões irracionais ou apostar de maneira excessiva. Em crianças, pode haver ansiedade de separação significativa, possivelmente manifestada por necessidades excessivas de atenção dos cuidadores. No caso do luto subsequente a uma morte que ocorreu em circunstâncias traumáticas, os sintomas de transtorno de estresse agudo podem envolver reações de tristeza agudas. Nesses casos, sintomas de revivência, dissociativos e de excitação podem envolver reações à perda, como recordações intrusivas das circunstâncias da morte do indivíduo, negação da morte da pessoa e raiva a respeito da morte. Sintomas pós-concussivos (p. ex., cefaleia, tontura, sensibilidade a luz ou som, irritabilidade, déficits de concentração), que ocorrem frequentemente em seguida a uma lesão cerebral traumática leve, também costumam ser vistos em indivíduos com transtorno de estresse agudo. Sintomas pós-concussivos são igualmente comuns em populações que sofreram lesão cerebral e nas que não sofreram, e a ocorrência frequente desses sintomas poderia ser atribuída a sintomas de transtorno de estresse agudo.

Prevalência

A prevalência do transtorno de estresse agudo em populações recentemente expostas a trauma (i.e., dentro de um mês da exposição ao trauma) varia de acordo com a natureza do evento e o contexto no qual é avaliado. Tanto na população norte-americana como na não norte-americana, o transtorno de estresse agudo tende a ser identificado em menos de 20% dos casos após eventos traumáticos que não envolvem agressão interpessoal, em 13 a 21% dos acidentes automobilísticos, em 14% das lesões cerebrais traumáticas leves, em 19% dos furtos, em 10% das queimaduras graves e em 6 a 12% dos acidentes industriais. Taxas mais elevadas (i.e., 20 a 50%) são descritas após eventos traumáticos interpessoais, incluindo assalto, estupro e testemunho de tiroteio em lugar público.

Desenvolvimento e Curso

O transtorno de estresse agudo não pode ser diagnosticado até três dias depois de um evento traumático. Apesar de o transtorno poder progredir para o transtorno de estresse pós-traumático depois de um mês, ele também pode ser uma resposta de estresse temporária que cede dentro de um mês da exposição ao trauma e não resulta em TEPT. Aproximadamente metade dos indivíduos que acabam desenvolvendo TEPT apresenta-se inicialmente com transtorno de estresse agudo. A piora dos sintomas durante o mês inicial pode ocorrer, com frequência em virtude de estressores de vida presentes ou outros eventos traumáticos subsequentes.

As formas de revivência podem variar de acordo com o desenvolvimento do indivíduo. Diferentemente de adultos ou adolescentes, crianças pequenas podem relatar sonhos assustadores sem conteúdo que reflita claramente aspectos do trauma (p. ex., acordar apavorado em consequência do trauma, mas não conseguir relacionar o conteúdo do sonho ao evento traumático). Crianças com 6 anos de idade ou menos são mais propensas do que crianças mais velhas a expressar sintomas de revivência em brincadeiras que se referem direta ou simbolicamente ao trauma. Por exemplo, uma criança muito pequena que sobreviveu a um incêndio pode fazer desenhos de labaredas. Crianças pequenas também não manifestam necessariamente reações de medo no momento da exposição ou até mesmo durante a revivência. Os pais, em geral, relatam uma gama de expressões emocionais, como raiva, vergonha ou retraimento, e até mesmo afeto excessivamente positivo, em crianças pequenas traumatizadas. Embora as crianças possam evitar recordações do trauma, elas às vezes se tornam preocupadas com as recordações (p. ex., uma criança pequena mordida por um cachorro pode falar a respeito de cachorros constantemente, embora evite sair de casa com medo de encontrar um cachorro).

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais: Os fatores de risco incluem transtorno mental anterior, níveis elevados de afetividade negativa (neuroticismo), gravidade maior percebida do evento traumático e estilo de enfrentamento evitativo. Uma visão catastrófica da experiência traumática, geralmente caracterizada por avaliações exageradas de dano futuro, culpa ou desespero, é fortemente preditiva de transtorno de estresse agudo.

Ambientais: Antes de qualquer coisa, é preciso que o indivíduo tenha sido exposto a um evento traumático para estar em risco de sofrer transtorno de estresse agudo. Os fatores de risco para o transtorno incluem história de trauma anterior.

Genéticos e fisiológicos: Pessoas do sexo feminino correm mais risco de desenvolver transtorno de estresse agudo.

Reatividade elevada, refletida por uma resposta de sobressalto acústico, antes da exposição ao trauma aumenta o risco de desenvolver transtorno de estresse agudo.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

O perfil de sintomas do transtorno de estresse agudo pode variar entre as culturas, particularmente com respeito a sintomas dissociativos, pesadelos, evitação e sintomas somáticos (p. ex., tontura, falta de ar, sensações de calor). Síndromes e expressões culturais para o sofrimento delineiam os perfis sintomáticos locais do transtorno de estresse agudo. Alguns grupos culturais podem exibir variantes de respostas dissociativas, como possessão ou comportamentos de transe no primeiro mês depois da exposição ao trauma. Sintomas de pânico podem ser acentuados no transtorno de estresse agudo entre cambojanos em virtude da associação da exposição traumática com ataques khyâl similares ao pânico, e ataques de nervios entre latino-americanos também podem ocorrer após uma exposição traumática.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

O transtorno de estresse agudo é mais prevalente entre o sexo feminino do que entre o masculino. Diferenças neurobiológicas ligadas ao gênero na resposta ao estresse podem contribuir para o risco maior de desenvolvimento do transtorno entre o sexo feminino. O risco maior entre essa população pode ser atribuível, em parte, a uma probabilidade maior de exposição aos tipos de eventos traumáticos com alto risco condicional para transtorno de estresse agudo, como estupro e outras violências interpessoais.

Consequências Funcionais do Transtorno de Estresse Agudo

O prejuízo funcional nos domínios social, interpessoal ou profissional tem sido demonstrado entre sobreviventes de acidentes, assalto e estupro que desenvolvem transtorno de estresse agudo. Os níveis extremos de ansiedade que podem estar associados ao transtorno podem interferir no sono, nos níveis de energia e na capacidade de realizar tarefas. A evitação no transtorno de estresse agudo pode resultar em afastamento generalizado de muitas situações percebidas como potencialmente ameaçadoras, o que pode levar ao não comparecimento a consultas médicas, à evitação de dirigir para compromissos importantes e ao absenteísmo no trabalho.

Diagnóstico Diferencial

Transtornos de adaptação: No transtorno de adaptação, o estressor pode ser de qualquer gravidade em vez da gravidade e do tipo exigidos pelo Critério A do transtorno de estresse agudo. O diagnóstico de transtorno de adaptação é usado quando a resposta a um evento de Critério A não satisfaz os critérios de transtorno de estresse agudo (ou outro transtorno mental específico) e quando o padrão sintomático de transtorno de estresse agudo ocorre em resposta a um estressor que não satisfaz o Critério A para exposição a ameaça ou episódio concreto de morte, lesão grave ou violência sexual (p. ex., separação/abandono conjugal, demissão do emprego). Por exemplo, reações de estresse graves a doenças potencialmente fatais que podem incluir alguns sintomas do transtorno de estresse agudo podem ser mais apropriadamente descritas como um transtorno de adaptação. Algumas formas de resposta de estresse agudo não incluem sintomas desse transtorno e podem ser caracterizadas por raiva, depressão ou culpa. Essas respostas são descritas de forma mais adequada como essencialmente um transtorno de adaptação. Respostas depressivas ou raivosas em um transtorno de adaptação podem envolver ruminação acerca do evento traumático, em oposição a recordações angustiadas involuntárias e intrusivas no transtorno de estresse agudo.

Transtorno de pânico: Ataques de pânico espontâneos são muito comuns no transtorno de estresse agudo. Entretanto, o transtorno de pânico é diagnosticado apenas se os ataques de pânico forem inesperados e se houver ansiedade a respeito de ataques futuros ou mudanças mal- -adaptativas no comportamento associadas ao medo das consequências terríveis dos ataques.

Transtornos dissociativos: Respostas dissociativas graves (na ausência de sintomas característicos de transtorno de estresse agudo) podem ser diagnosticadas como transtorno de desrealização/despersonalização. Se a amnésia grave do trauma persistir na ausência de sintomas característicos de transtorno de estresse agudo, o diagnóstico de amnésia dissociativa pode ser indicado.

Transtorno de estresse pós-traumático: O transtorno de estresse agudo é distinto do TEPT porque o padrão sintomático no primeiro ocorre dentro de um mês depois do evento traumático e cede dentro do período daquele mês. Se os sintomas persistirem por mais de um mês e satisfizerem os critérios de TEPT, o diagnóstico muda de transtorno de estresse agudo para TEPT.

Transtorno obsessivo-compulsivo: No transtorno obsessivo-compulsivo, existem pensamentos intrusivos recorrentes, porém estes atendem à definição de uma obsessão. Além disso, os pensamentos intrusivos não estão relacionados a um evento traumático vivenciado; compulsões em geral estão presentes; e outros sintomas de transtorno de estresse agudo estão comumente ausentes.

Transtornos psicóticos: É preciso distinguir os flashbacks do transtorno de estresse agudo de delírios, alucinações e outras perturbações da sensopercepção que podem ocorrer na esquizofrenia, em outros transtornos psicóticos, nos transtornos depressivo ou bipolar com aspectos psicóticos, no delirium, em transtornos induzidos por substância/medicamento e em transtornos psicóticos devidos a outra condição médica. Os flashbacks do transtorno de estresse agudo são distintos dessas outras perturbações da sensopercepção por estarem diretamente relacionados à experiência traumática e por ocorrerem na ausência de outros aspectos psicóticos ou induzidos por substância.

Lesão cerebral traumática: Quando ocorre uma lesão cerebral no contexto de um evento traumático (p. ex., acidente traumático, explosão de bomba, trauma por aceleração/desaceleração), sintomas de transtorno de estresse agudo podem surgir. Um evento que cause traumatismo craniano também pode constituir um evento traumático psicológico, e sintomas neurocognitivos relacionados a lesão cerebral traumática não são mutuamente excludentes e podem ocorrer concomitantemente. Sintomas antes denominados pós-concussivos (p. ex., cefaleias, tontura, sensibilidade a luz ou som, irritabilidade, déficits de concentração) podem ocorrer em populações com e sem lesão cerebral, incluindo indivíduos com transtorno de estresse agudo. Na medida em que sintomas do transtorno de estresse agudo e sintomas neurocognitivos relacionados a LCT podem se sobrepor, um diagnóstico diferencial entre transtorno de estresse agudo e sintomas de transtorno neurocognitivo atribuíveis a LCT é possível com base na presença de sintomas distintos de cada apresentação. Enquanto a revivência e a evitação são características do transtorno de estresse agudo, e não efeitos de LCT, a desorientação e a confusão persistentes são mais específicas da LCT (efeitos neurocognitivos) do que do transtorno de estresse agudo. Ademais, o diagnóstico diferencial é auxiliado pelo fato de que sintomas do transtorno de estresse agudo persistem por apenas um mês depois da exposição ao trauma.

 

 

Fonte: DSM-V

O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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