Transtorno de Apego Reativo

Transtorno de Apego Reativo

Critérios Diagnósticos

  1. Um padrão consistente de comportamento inibido e emocionalmente retraído em relação ao cuidador adulto, manifestado por dois aspectos:
    1. A criança rara ou minimamente busca conforto quando aflita.
    2. A criança rara ou minimamente responde a medidas de conforto quando aflita.
  2. Perturbação social e emocional persistente caracterizada por pelo menos dois dos seguintes aspectos:
    1. Responsividade social e emocional mínima a outras pessoas.
    2. Afeto positivo limitado.
    3. Episódios de irritabilidade, tristeza ou temor inexplicados, evidentes até mesmo durante interações não ameaçadoras com cuidadores adultos.
  3. A criança vivenciou um padrão de extremos de cuidado insuficiente evidenciado por pelo menos um dos seguintes aspectos:
    1. Negligência ou privação social na forma de ausência persistente do atendimento às necessidades emocionais básicas de conforto, estimulação e afeição por parte de cuidadores adultos.
    2. Mudanças repetidas de cuidadores, limitando as oportunidades de formar vínculos estáveis (p. ex., trocas frequentes de lares adotivos temporários).
    3. Criação em contextos peculiares que limitam gravemente oportunidades de formar vínculos seletivos (p. ex., instituições com alta proporção de crianças por cuidador).
  4. Presume-se que o cuidado do Critério C seja responsável pela perturbação comportamental do Critério A (p. ex., as perturbações do Critério A iniciam após a ausência de cuidado adequado do Critério C).
  5. Não são preenchidos os critérios para transtorno do espectro autista.
  6. A perturbação é evidente antes dos 5 anos de idade.
  7. A criança tem uma idade de desenvolvimento mínima de 9 meses.

Especificar se:

Persistente: O transtorno está presente há mais de 12 meses.

Especificar a gravidade atual:

O transtorno de apego reativo é especificado como grave quando a criança exibe todos os sintomas do transtorno, e cada sintoma se manifesta em níveis relativamente elevados.

Características Diagnósticas

O transtorno de apego reativo é caracterizado por um padrão de comportamentos de vínculo extremamente perturbados e inapropriados em termos do desenvolvimento infantil, nos quais a criança rara ou minimamente recorre de preferência a uma figura de apego para obter conforto, apoio, proteção e carinho. A característica essencial é a ausência ou um vínculo grosseiramente não desenvolvido entre a criança e os supostos cuidadores adultos. Acredita-se que crianças com transtorno de apego reativo tenham a capacidade de formar vínculos seletivos. Entretanto, em virtude das oportunidades limitadas durante o desenvolvimento inicial, elas não conseguem demonstrar as manifestações comportamentais de vínculos seletivos. Isto é, quando aflitas, não demonstram esforços consistentes para obter conforto, apoio, carinho ou proteção dos cuidadores. Ademais, quando aflitas, crianças com esse transtorno não respondem mais do que minimamente aos esforços reconfortantes dos cuidadores. Dessa forma, o transtorno está associado à ausência da procura esperada por conforto e de resposta a comportamentos reconfortantes. Por isso, crianças com transtorno de apego reativo mostram diminuição ou ausência de expressão de emoções positivas durante interações de rotina com os cuidadores. Além disso, sua capacidade de regular emoções é comprometida, e essas crianças manifestam episódios de emoções negativas de medo, tristeza ou irritabilidade que não são facilmente explicadas. Não se deve fazer um diagnóstico de transtorno de apego reativo em crianças incapazes, pelo estágio do desenvolvimento, de formar vínculos seletivos. Por essa razão, é preciso que a criança tenha uma idade de desenvolvimento mínima de 9 meses.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Em virtude da associação etiológica com negligência social, o transtorno de apego reativo ocorre com frequência concomitantemente a atrasos no desenvolvimento, sobretudo atrasos na cognição e na linguagem. Outras características associadas incluem estereotipias e outros sinais de negligência grave (p. ex., desnutrição ou sinais de maus cuidados).

Prevalência

A prevalência do transtorno de apego reativo é desconhecida, mas ele é relativamente raro em contextos clínicos. Observou-se o transtorno em crianças pequenas expostas a negligência grave antes de serem colocadas em lares adotivos temporários ou criadas em instituições. Entretanto, o transtorno é incomum até mesmo em populações de crianças gravemente negligenciadas, ocorrendo em menos de 10% delas.

Desenvolvimento e Curso

Condições de negligência social estão frequentemente presentes nos primeiros meses de vida em crianças diagnosticadas com transtorno de apego reativo, até mesmo antes de ele ser diagnosticado. As características clínicas do transtorno manifestam-se de maneira semelhante entre 9 meses e 5 anos de idade. Isto é, sinais de comportamentos de apego ausentes a mínimos e comportamentos emocionalmente aberrantes associados são evidentes em crianças nessa faixa etária, embora diferenças nas habilidades cognitivas e motoras possam afetar a expressão desses comportamentos. Sem tratamento e recuperação por meio de ambientes de cuidado, parece que os sinais do transtorno podem persistir, pelo menos por muitos anos.

Não está claro se o transtorno de apego reativo ocorre em crianças mais velhas e, caso ocorra, como sua apresentação difere da de crianças menores. Por isso, o diagnóstico deverá ser feito com cautela em crianças com mais de 5 anos de idade.

Fatores de Risco e Prognóstico

Ambientais: Negligência social grave é um critério diagnóstico necessário para o transtorno de apego reativo e é também o único fator de risco conhecido para o transtorno. Entretanto, a maioria das crianças gravemente negligenciadas não desenvolve esse transtorno. O prognóstico parece depender da qualidade do ambiente de cuidados depois da negligência grave.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Comportamentos de apego similares foram descritos em crianças pequenas em muitas culturas diferentes no mundo inteiro. Entretanto, é preciso ter cautela ao diagnosticar transtorno de apego reativo em culturas nas quais o apego não foi estudado.

Consequências Funcionais do Transtorno de Apego Reativo

O transtorno de apego reativo prejudica de maneira significativa a capacidade das crianças menores de se relacionar com adultos ou amigos e está associado a prejuízo funcional em diversos domínios da primeira infância.

Diagnóstico Diferencial

 Transtorno do espectro autista: Comportamentos sociais aberrantes manifestam-se em crianças pequenas com transtorno de apego reativo, mas também são aspectos-chave dos transtorno do espectro autista. De maneira mais específica, crianças pequenas com ambas as condições podem manifestar expressão reduzida de emoções positivas, atrasos cognitivos e de linguagem, além de prejuízos na reciprocidade social. Consequentemente, é preciso diferenciar o transtorno de apego reativo do transtorno do espectro autista. Esses dois transtornos podem ser distinguidos com base em histórias diferenciadas de negligência e na presença de interesses restritos ou comportamentos ritualísticos, déficit específico na comunicação social e comportamentos de vínculo seletivos. Crianças com transtorno de apego reativo sofreram negligência social grave, embora nem sempre seja possível obter histórias detalhadas a respeito da natureza precisa de suas experiências, especialmente nas avaliações iniciais. Crianças com transtorno do espectro autista apenas raramente terão história de negliência social. A presença de interesses restritos e de comportamentos repetitivos típicos do transtorno do espectro autista não é uma característica do transtorno de apego reativo. Essas características clínicas manifestam-se como uma adesão excessiva a rituais e rotinas; interesses restritos e fixos; e reações sensoriais incomuns. Entretanto, é importante observar que crianças com ambas as condições podem exibir comportamentos estereotipados como balançar o corpo ou brincar com as mãos. Crianças com ambos os transtornos também podem exibir funcionamento intelectual variado, mas apenas aquelas com transtorno do espectro autista exibem prejuízos seletivos em comportamentos comunicativos sociais, como comunicação intencional (i.e., prejuízo na comunicação que é deliberada, orientada por objetivo e voltada para influenciar o comportamento interlocutor). Crianças com transtorno de apego reativo mostram funcionamento comunicativo social compatível com seu nível global de funcionamento intelectual. Por fim, crianças com transtorno do espectro autista mostram regularmente comportamentos de apego típicos para o seu nível de desenvolvimento. Já aquelas com transtorno de apego reativo o fazem apenas raramente ou de maneira inconsistente, se o fizerem.

Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual): Atrasos no desenvolvimento com frequência acompanham o transtorno de apego reativo, mas não devem ser confundidos com ele. Crianças com deficiência intelectual devem exibir habilidades sociais e emocionais compatíveis com suas habilidades cognitivas e não demonstram a redução profunda no afeto positivo e dificuldades de regulagem de emoções evidentes em crianças com transtorno de apego reativo. Além disso, crianças com atrasos no desenvolvimento que chegaram a uma idade cognitiva de 7 a 9 meses deverão demonstrar vínculos seletivos independentemente de sua idade cronológica. Por sua vez, crianças com transtorno de apego reativo exibem ausência de vínculo preferencial a despeito de terem chegado a uma idade de desenvolvimento mínima de 9 meses.

Transtornos depressivos: A depressão em crianças pequenas também está associada a reduções no afeto positivo. Entretanto, há evidências limitadas para sugerir que crianças com transtornos depressivos tenham prejuízos no apego. Ou seja, crianças pequenas diagnosticadas com transtornos depressivos ainda deverão buscar e responder a esforços dos cuidadores para proporcionar conforto.

Comorbidade

Condições associadas a negligência, incluindo atrasos cognitivos, atrasos de linguagem e estereotipias, frequentemente são concomitantes com o transtorno de apego reativo. Condições clínicas, como desnutrição grave, podem acompanhar sinais do transtorno, e sintomas depressivos também podem ocorrer de forma concomitante com o transtorno.

 

Fonte: DSM-V

O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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