Critérios Diagnósticos
- Episódios repetidos de despertar durante o sono associados a vocalização e/ou a comportamentos complexos.
- Esses comportamentos surgem durante o sono com movimentos rápidos dos olhos (REM), portanto, em geral, mais de 90 minutos depois do início do sono, são mais frequentes durante as porções finais do período de sono e ocorrem raramente durante os cochilos diurnos.
- Ao acordar desses episódios, o indivíduo está completamente desperto, alerta e não permanece confuso nem desorientado.
- Qualquer uma das seguintes situações:
Sono REM sem atonia nos registros polissonográficos.
2. História sugestiva de transtorno comportamental do sono REM e um diagnóstico estabelecido de sinucleinopatia (p. ex., doença de Parkinson, atrofias sistêmicas múltiplas). - Os comportamentos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (que poderão incluir lesão em si próprio[a] ou no[a] parceiro[a] no leito).
- A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de alguma substância (p. ex., drogas de abuso, medicamentos).
- Coexistência de transtornos mentais e médicos que não explicam os episódios.
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno comportamental do sono REM são episódios repetidos de despertar, com frequência associados a vocalizações e/ou a comportamentos motores complexos que surgem do sono REM (Critério A). Esses comportamentos frequentemente refletem respostas motoras ao conteúdo cheio de ação ou violento dos sonhos, de estar sendo atacado ou tentando escapar de uma situação ameaçadora, os quais podem ser chamados de comportamento de representação dos sonhos. Com frequência, as vocalizações são altas, carregadas de emoção e obscenas. Esses comportamentos podem aborrecer bastante o indivíduo e a pessoa com quem estiver dormindo, podendo resultar em lesões significativas (p. ex., cair, saltar ou cair da cama; correr, esmurrar, empurrar, atacar ou chutar). Ao acordar, o indivíduo fica imediatamente desperto, alerta e orientado (Critério C) e, com frequência, consegue lembrar o sonho, que se correlaciona intimamente com o comportamento observado. Geralmente, os olhos permanecem fechados durante esses eventos. O diagnóstico do transtorno comportamental do sono REM requer sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos (Critério E); essa determinação depende de inúmeros fatores, incluindo frequência dos eventos, potencial para violência ou comportamentos prejudiciais, constrangimento e sofrimento em outros membros da família.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
A determinação da gravidade é mais eficiente se for feita com base na natureza ou na consequência do comportamento, em vez de se fundamentar simplesmente na frequência. Embora os comportamentos sejam, em geral, proeminentes e violentos, existe a possibilidade de que ocorram comportamentos menos alterados.
Prevalência
A prevalência do transtorno comportamental do sono REM é de 0,38 a 0,5% na população em geral. A prevalência em pacientes com transtornos psiquiátricos pode ser maior, possivelmente relacionada aos medicamentos prescritos para o transtorno.
Desenvolvimento e Curso
O início do transtorno comportamental do sono REM pode ser gradual ou rápido, e, em geral, o curso é progressivo. O transtorno comportamental do sono REM associado a transtornos neurodegenerativos pode melhorar de acordo com o progresso do transtorno neurodegenerativo subjacente. Em virtude da forte associação com o surgimento de um transtorno neurodegenerativo subjacente, notadamente uma das sinucleinopatias (doença de Parkinson, atrofia sistêmica múltipla ou transtorno neurocognitivo maior ou leve com corpos de Lewy), é imprescindível monitorar rigorosamente o estado neurológico de indivíduos com transtorno comportamental do sono REM.
O transtorno comportamental do sono REM afeta substancialmente indivíduos do sexo masculino com idade acima de 50 anos, embora esteja aumentando cada vez mais a identificação desse transtorno em pessoas do sexo feminino e em indivíduos mais jovens. Os sintomas em indivíduos jovens, particularmente do sexo feminino, devem aumentar a possibilidade de narcolepsia ou do transtorno comportamental do sono REM induzido por medicamento.
Fatores de Risco e Prognóstico
Genéticos e fisiológicos: Muitos medicamentos amplamente prescritos, incluindo antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, inibidores da recaptação da serotonina/noradrenalina e betabloqueadores, podem resultar em evidências polissonográficas de sono REM sem atonia e em franco transtorno comportamental do sono REM. Não se sabe ao certo se os medicamentos propriamente ditos causam o transtorno comportamental do sono REM ou se revelam a presença de uma predisposição subjacente.
Marcadores Diagnósticos
Achados laboratoriais associados com base em estudos polissonográficos indicam aumento na atividade eletromiográfica tônica e/ou fásica durante o sono REM que está normalmente associada à atonia muscular. O aumento na variabilidade da atividade muscular afeta grupos distintos de músculos, exigindo um monitoramento eletromiográfico mais extensivo do que o utilizado em estudos convencionais do sono. Por essa razão, recomenda-se que o monitoramento eletromiográfico inclua os grupos de músculos submentoniano, extensor bilateral dos dedos e tibial anterior bilateral. O monitoramento contínuo por vídeo é imprescindível. Outros achados polissonográficos podem incluir atividade eletromiográfica frequente, periódica e aperiódica das extremidades durante o sono não REM. Essa observação polissonográfica, denominada sono REM sem atonia, está presente em praticamente todos os casos de transtorno comportamental do sono REM, embora possa ser também um achado polissonográfico assintomático. Os comportamentos clínicos de representação onírica com o achado polissonográfico de REM sem atonia são essenciais para o diagnóstico de transtorno comportamental do sono REM. Sono REM sem atonia e sem um história clínica de comportamentos de representação onírica é simplesmente uma observação polissonográfica assintomática. Não se sabe exatamente se o sono REM isoladamente, sem atonia, é um precursor do transtorno comportamental do sono REM.
Consequências Funcionais do Transtorno Comportamental do Sono REM
O transtorno comportamental do sono REM pode ocorrer em ocasiões isoladas em indivíduos que não sejam afetados. O constrangimento relacionado aos episódios pode prejudicar o relacionamento social. Os indivíduos tendem a evitar situações nas quais outras pessoas poderiam tomar conhecimento da perturbação, visitar amigos durante a noite ou dormir com um(a) parceiro(a). O resultado poderá ser o isolamento social ou dificuldades profissionais. Raramente, o transtorno comportamental do sono REM pode resultar em lesões sérias na vítima e em seu companheiro.
Diagnóstico Diferencial
Outras parassonias: Despertares confusionais, sonambulismo e terrores no sono podem ser facilmente confundidos com transtorno comportamental do sono REM. Em geral, esses transtornos ocorrem em indivíduos mais jovens. Ao contrário do transtorno comportamental do sono REM, esses transtornos se originam no sono não REM profundo e, portanto, tendem a ocorrer na porção inicial do período de sono. O acordar de um despertar confusional está associado a confusão, desorientação e lembrança incompleta da mentalização do sonho que acompanha o transtorno. O monitoramento polissonográfico nos transtornos de despertar revela atonia normal REM.
Convulsões noturnas: As convulsões noturnas podem imitar perfeitamente o transtorno comportamental do sono REM, embora, em geral, os comportamentos sejam mais estereotipados. O monitoramento polissonográfico que utiliza montagens eletrencefalográficas completas de convulsões facilita a distinção entre as duas condições. O sono REM sem atonia não aparece no monitoramento polissonográfico.
Apneia obstrutiva do sono: A apneia obstrutiva do sono pode resultar em comportamentos indistinguíveis do transtorno comportamental do sono REM. O monitoramento polissonográfico é imprescindível para fazer a distinção. Nesse caso, os sintomas desaparecem depois do tratamento eficaz da apneia obstrutiva do sono, e o sono REM sem atonia não aparece no monitoramento polissonográfico.
Outro transtorno dissociativo especificado (transtorno dissociativo psicogênico relacionado ao sono): Diferentemente de quase todas as outras parassonias, que surgem abruptamente do sono não REM ou REM, os comportamentos dissociativos psicogênicos têm origem em um período de vigília bem definido durante o sono. Diferentemente do transtorno comportamental do sono REM, esta condição é mais prevalente em jovens do sexo feminino.
Simulação: Muitos casos de simulação nos quais o indivíduo relata movimentos problemáticos durante o sono imitam perfeitamente as características clínicas do transtorno comportamental do sono REM. A obtenção de documentação polissonográfica é imprescindível.
Comorbidade
O transtorno comportamental do sono REM apresenta-se concomitantemente em torno de 30% dos pacientes com narcolepsia. Nos casos em que ocorrer com a narcolepsia, os aspectos demográficos refletem a faixa etária mais jovem da narcolepsia, com igual frequência entre os sexos masculino e feminino. Com base em achados de indivíduos que se apresentam em clínicas do sono, a maior parte (> 50%) com transtorno comportamental do sono REM, inicialmente tipo “idiopático”, acabará desenvolvendo, no fim, uma doença neurodegenerativa – notadamente, uma das sinucleinopatias (doença de Parkinson; atrofia sistêmica múltipla; ou transtorno neurocognitivo maior ou leve com corpos de Lewy). Com frequência, o transtorno comportamental do sono REM antecipa qualquer outro sinal desses transtornos em muitos anos (frequentemente mais de uma década).
Relação com a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono
O transtorno comportamental do sono REM é praticamente idêntico ao transtorno comportamental do sono REM na segunda edição da Classificação internacional dos distúrbios do sono (CIDS-2).
Fonte: DSM-V
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.