Transtorno Alimentar Restritivo/Evitativo

Transtorno Alimentar Restritivo/Evitativo

Restrição alimentar dr. gabriel lopes psiquiatra

Critérios Diagnósticos 

  1. Uma perturbação alimentar (p. ex., falta aparente de interesse na alimentação ou em alimentos; esquiva baseada nas características sensoriais do alimento; preocupação acerca de consequências aversivas alimentar) manifestada por fracasso persistente em satisfazer as necessidades nutricionais e/ou energéticas apropriadas associada a um (ou mais) dos seguintes aspectos:
    1. Perda de peso significativa (ou insucesso em obter o ganho de peso esperado ou atraso de crescimento em crianças).
    2. Deficiência nutricional significativa.
    3. Dependência de alimentação enteral ou suplementos nutricionais orais.
    4. Interferência marcante no funcionamento psicossocial.
  2. A perturbação não é mais bem explicada por indisponibilidade de alimento ou por uma prática culturalmente aceita.
  3. A perturbação alimentar não ocorre exclusivamente durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa, e não há evidência de perturbação na maneira como o peso ou a forma corporal é vivenciada.
  4. A perturbação alimentar não é atribuível a uma condição médica concomitante ou mais bem explicada por outro transtorno mental. Quando a perturbação alimentar ocorre no contexto de uma outra condição ou transtorno, sua gravidade excede a habitualmente associada à condição ou ao transtorno e justifica atenção clínica adicional.

Especificar se:

Em remissão: Depois de terem sido preenchidos os critérios para transtorno alimentar restritivo/ evitativo, esses critérios não foram mais preenchidos por um período de tempo sustentado.

Características Diagnósticas

O transtorno alimentar restritivo/evitativo substitui e amplia o diagnóstico do DSM-IV de transtorno da alimentação da primeira infância. A principal característica diagnóstica do transtorno alimentar restritivo/evitativo é a esquiva ou a restrição da ingestão alimentar (Critério A) manifestada por fracasso clinicamente significativo em satisfazer as demandas de nutrição ou ingestão energética insuficiente, por meio da ingestão oral de alimentos. Um ou mais dos seguintes aspectos-chave devem estar presentes: perda de peso significativa, deficiência nutricional significativa (ou impacto relacionado à saúde), dependência de alimentação enteral ou suplementos nutricionais orais ou interferência marcante no funcionamento psicossocial. A determinação da perda de peso significativa (Critério A1) é um julgamento clínico; em vez de perder peso, crianças e adolescentes que não concluíram o crescimento não mantêm os aumentos de peso e altura esperados em sua trajetória do desenvolvimento.

A determinação de deficiência nutricional significativa (Critério A2) também se baseia em avaliações clínicas (p. ex., determinação da ingesta de alimentos, exame físico e testes laboratoriais), e o impacto na saúde física pode ser também de gravidade semelhante ao que é visto na anorexia nervosa (p. ex., hipotermia, bradicardia, anemia). Em casos graves, em particular em lactentes, a desnutrição é potencialmente fatal. “Dependência” de nutrição enteral ou suplementos nutricionais orais (Critério A3) significa que é preciso suplementar a alimentação para manter a ingesta adequada. Exemplos de indivíduos que necessitam de alimentação suplementar incluem bebês com atraso no crescimento que necessitam de alimentação por sonda, crianças com transtornos do neurodesenvolvimento dependentes de suplementos nutricionalmente completos e indivíduos que dependem totalmente de alimentação por sonda de gastrostomia ou suplementos de nutrição oral completa na ausência de uma condição médica subjacente. A incapacidade de participar de atividades sociais normais, tais como fazer refeições com outras pessoas ou manter relacionamentos em decorrência da perturbação, indicaria uma interferência marcante no funcionamento psicossocial (Critério A4).

O transtorno alimentar restritivo/evitativo não inclui evitação ou restrição da ingesta alimentar em virtude da indisponibilidade de alimento ou de práticas culturais (p. ex., jejum religioso ou dieta normal) (Critério B) nem comportamentos normais para o desenvolvimento (p. ex., crianças pequenas exigentes para comer, ingestão reduzida em adultos mais velhos). A perturbação não é mais bem explicada por preocupação excessiva acerca do peso ou da forma corporal (Critério C) ou por fatores médicos ou transtornos mentais concomitantes (Critério D).

Em alguns indivíduos, a evitação ou a restrição alimentar podem se basear em características de qualidade do alimento, como sensibilidade extrema a aparência, cor, odor, textura, temperatura ou paladar. Esse comportamento foi descrito como “ingestão restritiva”, “ingestão seletiva”, “ingestão exigente”, “ingestão perseverante”, “recusa crônica de alimento” e “neofobia alimentar” e pode se manifestar como recusa em comer determinadas marcas de alimentos ou intolerância ao cheiro do alimento que está sendo consumido por outros. Indivíduos com sensibilidades sensoriais mais pronunciadas associadas ao autismo podem exibir comportamentos semelhantes.

A evitação ou a restrição alimentar também podem representar uma resposta negativa condicionada associada à ingestão alimentar seguindo, ou antecipando, uma experiência aversiva, como engasgo/sufocamento; uma investigação traumática, geralmente envolvendo o trato gastrintestinal (p. ex., esofagoscopia); ou vômitos repetidos. Os termos disfagia funcional e globus hystericus também foram usados para descrever tais condições.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Diversas características podem estar associadas à evitação de alimentos ou a uma ingestão alimentar reduzida, incluindo falta de interesse em nutrição e alimentação, levando a perda de peso e atraso de crescimento. Lactentes muito novos podem apresentar-se sonolentos, aflitos ou agitados ao se alimentar. Lactentes e crianças pequenas podem não se envolver com o cuidador primário durante a alimentação ou não comunicar fome em favor de outras atividades. Em crianças mais velhas e adolescentes, a evitação e a restrição alimentar podem estar associadas a dificuldades emocionais mais generalizadas que não satisfazem os critérios diagnósticos para um transtorno de ansiedade, depressivo ou bipolar, às vezes denominadas “transtorno emocional de evitação alimentar”.

Desenvolvimento e Curso

A evitação e a restrição alimentar associadas a ingestão insuficiente ou falta de interesse em alimentar-se desenvolvem-se mais comumente na fase de lactente ou na primeira infância e podem persistir na idade adulta. Da mesma maneira, a evitação baseada em características sensoriais dos alimentos tende a surgir na primeira década de vida, mas pode persistir na idade adulta. A evitação relacionada a consequências aversivas pode surgir em qualquer idade. A literatura escassa a respeito das consequências a longo prazo sugere que evitação ou restrição alimentar baseada em aspectos sensoriais é relativamente estável e duradoura, mas, quando persiste na idade adulta, pode estar associada a um funcionamento relativamente normal. Existe, nos dias atuais, pouca evidência associando diretamente o transtorno alimentar restritivo/evitativo e a manifestação subsequente de um transtorno alimentar.

Crianças com transtorno alimentar restritivo/evitativo podem ser irritadiças e difíceis de consolar durante a amamentação ou parecer apáticas e retraídas. Em alguns casos, a interação parental com o filho pode contribuir para o problema de alimentação do bebê (p. ex., apresentando o alimento de maneira inapropriada ou interpretando o comportamento do bebê como um ato de agressão ou rejeição). A ingesta nutricional inadequada pode exacerbar as características associadas (p. ex., irritabilidade, atrasos no desenvolvimento) e contribuir ainda mais para dificuldades de alimentação. Fatores associados incluem temperamento e prejuízos do desenvolvimento do bebê que reduzem sua responsividade à alimentação. Psicopatologia parental coexistente ou abuso ou negligência infantil são sugeridos se a alimentação e o peso melhorarem em resposta a mudança do cuidador. Em bebês, crianças e adolescentes pré-puberais, o transtorno alimentar restritivo/evitativo pode estar associado a atrasos do crescimento, e a desnutrição resultante tem o potencial de afetar negativamente o desenvolvimento e a aprendizagem. Em crianças mais velhas, adolescentes e adultos, o funcionamento social tende a ser afetado de maneira adversa. Independentemente da idade, a função familiar pode ser afetada, com mais carga de estresse às refeições e a outros contextos de alimentação envolvendo amigos e familiares.

O transtorno alimentar restritivo/evitativo manifesta-se mais comumente em crianças do que em adultos, e pode haver uma grande demora entre a manifestação inicial e a apresentação clínica. Fatores que desencadeiam a apresentação variam consideravelmente e incluem dificuldades físicas, sociais e emocionais.

Fatores de Risco e Prognóstico

 Temperamentais: Transtornos de ansiedade, transtorno do espectro autista, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade podem aumentar o risco de transtorno alimentar restritivo/evitativo ou de comportamento alimentar característico do transtorno.

 Ambientais: Fatores de risco ambientais para o transtorno alimentar restritivo/evitativo incluem ansiedade familiar. Taxas maiores de perturbações alimentares podem ocorrer em filhos de mães com transtornos alimentares.

Genéticos e fisiológicos: História de condições gastrintestinais, doença de refluxo gastroesofágico, vômitos e uma gama de problemas médicos foram associados a comportamentos alimentares característicos do transtorno alimentar restritivo/evitativo.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Apresentações semelhantes ao transtorno alimentar restritivo/evitativo ocorrem em diversas populações, incluindo Estados Unidos, Canadá, Austrália e Europa. O transtorno alimentar restritivo/evitativo não deverá ser diagnosticado quando a evitação da ingesta alimentar estiver relacionada unicamente a práticas religiosas ou culturais específicas.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

O transtorno alimentar restritivo/evitativo é igualmente comum em ambos os sexos na fase de lactente e na primeira infância; porém, comórbido com transtorno do espectro autista, é mais comum no sexo masculino. A restrição ou a evitação alimentar relacionadas a sensibilidades sensoriais alteradas podem ocorrer em algumas condições fisiológicas, em particular na gestação, porém normalmente não são extremas e não satisfazem os critérios completos do transtorno.

Marcadores Diagnósticos

Os marcadores diagnósticos incluem desnutrição, baixo peso, atraso no crescimento e necessidade de nutrição artificial na ausência de uma condição médica outra que não a alimentação deficiente.

Consequências Funcionais do Transtorno Alimentar Restritivo/Evitativo

Limitações funcionais e associadas ao desenvolvimento incluem prejuízo do desenvolvimento físico e dificuldades sociais que podem ter um impacto negativo significativo no funcionamento familiar.

Diagnóstico Diferencial

A perda de apetite que precede a alimentação restritiva é um sintoma inespecífico que pode acompanhar uma série de diagnósticos mentais. O transtorno alimentar restritivo/evitativo pode ser diagnosticado concomitantemente com os transtornos listados a seguir se todos os critérios forem satisfeitos e a perturbação alimentar demandar atenção clínica específica.

 Outras condições médicas (p. ex., doença gastrintestinal, alergias e intolerâncias alimentares, malignidades ocultas): A restrição da ingesta alimentar pode ocorrer em outras condições médicas, especialmente com sintomas persistentes como vômitos, perda de apetite, náusea, dor abdominal ou diarreia. Um diagnóstico de transtorno alimentar restritivo/evitativo requer que a perturbação da ingestão esteja além daquela diretamente explicada pelos sintomas físicos compatíveis com uma condição médica; a perturbação alimentar também deve persistir depois de desencadeada por uma condição médica e depois da resolução desta.

Condições médicas subjacentes ou condições mentais comórbidas podem complicar a alimentação. Na medida em que indivíduos mais velhos, pacientes pós-cirúrgicos e os que recebem quimioterapia com frequência ficam inapetentes, um diagnóstico adicional de transtorno alimentar restritivo/evitativo requer que a perturbação alimentar seja um foco primário para intervenção.

 Transtornos neurológicos/neuromusculares, estruturais ou congênitos específicos e condições associadas a dificuldades de alimentação: Dificuldades de alimentação são comuns em uma série de condições congênitas e neurológicas com frequência relacionadas a problemas com a estrutura e a função oral/esofágica/faríngea, como hipotonia da musculatura, protusão da língua e deglutição comprometida. O transtorno alimentar restritivo/evitativo pode ser diagnosticado em indivíduos com tais apresentações desde que todos os critérios diagnósticos sejam preenchidos.

 Transtorno de apego reativo: Um certo grau de retraimento é característico do transtorno de apego reativo e pode levar a uma perturbação na relação cuidador-criança que pode afetar a alimentação e a ingestão da criança. O transtorno alimentar restritivo/evitativo deverá ser diagnosticado concomitantemente apenas se todos os critérios forem atendidos para ambos os transtornos e a perturbação alimentar for um foco primário para intervenção.

Transtorno do espectro autista: Indivíduos com transtorno do espectro autista geralmente apresentam comportamentos alimentares rígidos e sensibilidades sensoriais aumentadas. Entretanto, esses aspectos nem sempre resultam no nível de comprometimento que seria necessário para um diagnóstico de transtorno alimentar restritivo/evitativo. Esse transtorno deverá ser diagnosticado concomitantemente apenas se todos os critérios para ambos os transtornos forem satisfeitos e quando a perturbação alimentar demandar tratamento específico.

 Fobia específica, transtorno de ansiedade social (fobia social) e outros transtornos de ansiedade: Fobia específica do tipo “outro” menciona como exemplos “situações que possam levar a asfixia ou vômitos” e pode representar o gatilho primário para o medo, a ansiedade ou a evitação necessários para o diagnóstico. Pode ser difícil distinguir fobia específica de transtorno alimentar restritivo/evitativo quando medo de asfixia ou vômito resultou em esquiva da alimentação. Embora a restrição ou evitação da alimentação secundária a um medo pronunciado de asfixiar-se ou de vomitar possa ser conceitualizada como fobia específica, em situações nas quais o problema de alimentação torna-se o foco primário de atenção clínica, o transtorno alimentar restritivo/evitativo torna-se o diagnóstico apropriado. No transtorno de ansiedade social, o indivíduo pode apresentar-se com medo de ser observado pelos outros enquanto se alimenta, o que pode acontecer também no transtorno alimentar restritivo/evitativo.

 Anorexia nervosa: A restrição da ingesta calórica em relação às necessidades levando a um peso corporal significativamente baixo é um aspecto central da anorexia nervosa. Entretanto, indivíduos com anorexia nervosa também exibem medo de ganhar peso ou de ficar gordos ou comportamentos persistentes que interferem no ganho de peso, bem como perturbações específicas em relação à percepção e à vivência de seu próprio peso e forma corporal. Essas características não estão presentes no transtorno alimentar restritivo/evitativo, e os dois transtornos não deverão ser diagnosticados concomitantemente. O diagnóstico diferencial entre transtorno alimentar restritivo/evitativo e anorexia nervosa pode ser difícil, especialmente no fim da infância e no início da adolescência, pois esses transtornos podem compartilhar uma série de sintomas (p. ex., evitação de alimento, baixo peso). O diagnóstico diferencial também é potencialmente difícil em indivíduos com anorexia nervosa que negam o medo de engordar, contudo adotam comportamentos persistentes que impedem o ganho de peso e não reconhecem a gravidade médica de seu baixo peso – uma apresentação às vezes denominada “anorexia nervosa sem fobia de peso”. A consideração integral dos sintomas, do curso e da história familiar é recomendada, e o diagnóstico pode ser mais bem feito no contexto de uma relação clínica ao longo do tempo. Em alguns indivíduos, o transtorno alimentar restritivo/evitativo pode preceder o aparecimento da anorexia nervosa.

 Transtorno obsessivo-compulsivo: Indivíduos com transtorno obsessivo-compulsivo podem apresentar-se com evitação ou restrição da alimentação relacionada a preocupações com alimentos ou comportamento de alimentação ritualizado. O transtorno alimentar restritivo/evitativo deverá ser diagnosticado concomitantemente apenas se forem satisfeitos todos os critérios para ambos os transtornos e quando a alimentação aberrante for um aspecto maior da apresentação clínica que demande intervenção específica.

 Transtorno depressivo maior: No transtorno depressivo maior, o apetite pode estar afetado de tal forma que os indivíduos apresentam-se com ingesta alimentar significativamente restrita, em geral em relação à ingesta calórica total e muitas vezes associada a perda de peso. A inapetência e a decorrente redução da ingesta costumam ceder com a resolução dos problemas de humor. O transtorno alimentar restritivo/evitativo só deverá ser diagnosticado concomitantemente se todos os critérios forem preenchidos para ambos os transtornos e quando a perturbação alimentar demandar tratamento específico.

 Transtornos do espectro da esquizofrenia: Indivíduos com esquizofrenia, transtorno delirante ou outros transtornos psicóticos podem exibir comportamentos alimentares estranhos, evitação de alimentos específicos em virtude de crenças delirantes ou outras manifestações de alimentação restritiva/evitativa. Em alguns casos, crenças delirantes podem contribuir para preocupação acerca das consequências negativas de ingerir determinados alimentos. O transtorno alimentar restritivo/evitativo deve ser usado concomitantemente apenas se todos os critérios forem satsifeitos para ambos os transtornos e quando a perturbação alimentar demandar tratamento específico.

Transtorno factício ou transtorno factício imposto a outro: O transtorno alimentar restritivo/evitativo deve ser diferenciado do transtorno factício ou do transtorno factício imposto a outro. Para assumir o papel de doente, alguns indivíduos com transtorno factício podem descrever intencionalmente dietas que são muito mais restritivas do que aquelas que de fato são capazes de consumir, bem como complicações de tal comportamento, como necessidade de dietas enterais ou suplementos nutricionais, incapacidade de tolerar uma gama normal de alimentos e/ou incapacidade de participar normalmente de situações apropriadas à idade envolvendo alimentação. A apresentação pode ser bastante dramática e envolvente, e os sintomas, relatados de maneira inconsistente. No transtorno factício imposto a outro, o cuidador descreve sintomas compatíveis com transtorno alimentar restritivo/evitativo e pode induzir sintomas físicos, como o fracasso em ganhar peso. Assim como em qualquer diagnóstico de transtorno factício imposto a outro, o cuidador recebe o diagnóstico em vez do indivíduo afetado, e este só deverá ser feito com base em uma avaliação cuidadosa e abrangente do indivíduo afetado, do cuidador e de sua interação.

Comorbidade

Os transtornos comórbidos mais comumente observados com transtorno alimentar restritivo/ evitativo são transtornos de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos do neurodesenvolvimento (especificamente transtorno do espectro autista, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e deficiência intelectual [transtornos do desenvolvimento intelectual]).

 

Fonte: DSM-V

O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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