Critérios Diagnósticos
Períodos recorrentes de necessidade irresistível de dormir, cair no sono ou cochilar em um mesmo dia. Esses períodos devem estar ocorrendo pelo menos três vezes por semana nos últimos três meses.
Presença de pelo menos um entre os seguintes sintomas:
1. Episódio de cataplexia, definido como (a) ou (b), que ocorre pelo menos algumas vezes por mês:
a. Em indivíduos com doença de longa duração, episódios breves (variando de segundos a minutos) de perda bilateral de tônus muscular, com manutenção da consciência, precipitados por risadas ou brincadeiras.
b. Em crianças ou em indivíduos dentro de seis meses a partir do início, episódios espontâneos de caretas ou abertura da mandíbula com projeção da língua ou hipotonia global, sem nenhum desencadeante emocional óbvio.
2. Deficiência de hipocretina, medida usando os valores de imunorreatividade da hipocretina-1 no líquido cerebrospinal (LCS) (inferior ou igual a um terço dos valores obtidos em testes feitos em indivíduos saudáveis usando o mesmo teste ou inferior ou igual a 110 pg/ mL). Níveis baixos de hipocretina-1 no LCS não devem ser observados no contexto de inflamação, infecção ou lesão cerebral aguda.
3. Polissonografia do sono noturno demonstrando latência do sono REM inferior ou igual a 15 minutos ou teste de latência múltipla do sono demonstrando média de latência do sono inferior ou igual a 8 minutos e dois ou mais períodos de REM no início do sono.
Determinar o subtipo:
Narcolepsia sem cataplexia, porém com deficiência de hipocretina: Os requisitos do Critério B de níveis baixos de hipocretina-1 no LCS e de resultado positivo na polissonografia/teste de latência múltipla do sono são atendidos, porém sem presença de cataplexia (o Critério B1 não é atendido).
Narcolepsia com cataplexia, porém sem deficiência de hipocretina: Neste subtipo raro (menos de 5% dos casos de narcolepsia), os requisitos do Critério B de cataplexia e de resultado positivo na polissonografia/teste de latência múltipla do sono são atendidos, porém os níveis de hipocretina-1 no LCS são normais (o Critério B2 não é atendido).
Ataxia cerebelar dominante autossômica, surdez e narcolepsia: Este subtipo é causado por mutações do exon 21 DNA (citosina-5)-metiltransferase-1 e caracteriza-se pelo início tardio (idade de 30 a 40 anos) da narcolepsia (com níveis baixos ou intermediários de hipocretina-1 no LCS), surdez, ataxia cerebelar e, por fim, demência.
Narcolepsia autossômica dominante, obesidade e diabetes tipo 2: Condições como narcolepsia, obesidade, diabetes tipo 2 e níveis baixos de hipocretina-1 no LCS foram descritas em casos raros e estão associadas a uma mutação no gene para a glicoproteína da mielina de oligodendrócitos.
Narcolepsia secundária a outra condição médica: Este subtipo se refere à narcolepsia que se desenvolve depois de condições médicas que produzem infecção (p. ex., doença de Whipple, sarcoidose), trauma ou destruição tumoral de neurônios produtores de hipocretina.
Especificar a gravidade atual:
- Leve: A cataplexia é infrequente (menos de uma vez por semana), necessidade de cochilos apenas uma ou duas vezes por dia, e sono noturno menos fragmentado.
- Moderada: Cataplexia uma vez por dia ou em intervalos de alguns dias, sono noturno fragmentado e necessidade de vários cochilos por dia.
- Grave: Cataplexia resistente a medicamentos, com múltiplos ataques diários, sonolência quase constante e sono noturno fragmentado (i.e., movimentos, insônia e sonhos vívidos).
Subtipos
Nos casos de narcolepsia sem cataplexia, mas com deficiência de hipocretina, sintomas pouco claros “semelhantes a cataplexia” podem ser relatados (p. ex., sintomas não desencadeados por emoções e, geralmente, com longa duração). Em casos extremamente raros, os níveis da hipocretina-1 no LCS são baixos, e os resultados da polissonografia/teste de latência múltipla do sono (TLMS) são negativos: recomenda-se repetir o teste antes de estabelecer o diagnóstico do subtipo. Nos casos de narcolepsia com cataplexia, mas sem deficiência de hipocretina, os resultados dos testes para o antígeno leucocitário humano (HLA) DQB1*06:02 poderão ser negativos. Convulsões, quedas de outra natureza e transtorno conversivo (transtorno de sintomas neurológicos funcionais) deverão ser excluídos. Na narcolepsia secundária a doenças infecciosas (p. ex., doença de Whipple, sarcoidose), doenças traumáticas ou destruição tumoral dos neurônios hipocretinérgicos, o resultado do teste para HLA DQB1*06:02 pode ser positivo e pode resultar do processo autoimune desencadeado pela doença. Em outros casos, a destruição dos neurônios hipocretinérgicos poderá ser secundária a trauma ou cirurgia hipotalâmica. No entanto, traumatismos cranianos ou infecções no sistema nervoso central podem diminuir temporariamente os níveis de hipocretina-1 no LCS, sem perda de células hipocretinérgicas, e complicar o diagnóstico.
Características Diagnósticas
As características essenciais de sonolência na narcolepsia são cochilos diurnos recorrentes ou ataques de sono. Em geral, a sonolência ocorre diariamente, pelo menos três vezes por semana, por um período mínimo de três meses (Critério A). De maneira geral, a narcolepsia produz cataplexia, que costuma apresentar-se em episódios breves (de segundos a minutos) de atonia bilateral muscular precipitada por emoções, principalmente risos e brincadeiras. Os músculos afetados incluem o pescoço, a mandíbula, os braços, as pernas ou o corpo inteiro, resultando em oscilação da cabeça, queda da mandíbula ou quedas completas. Durante a cataplexia, os indivíduos permanecem despertos e conscientes. Para atender o Critério B1(a), a cataplexia deve ser desencadeada por risos ou brincadeiras e ocorrer pelo menos algumas vezes por mês nos casos em que a condição não tiver sido tratada no passado.
A cataplexia não deve ser confundida com a “fraqueza” que ocorre no contexto de atividades atléticas (fisiológicas) ou exclusivamente depois de desencadeamentos emocionais incomuns, como estresse ou ansiedade (sugerindo uma possível psicopatologia). Episódios com duração de algumas horas ou alguns dias ou que não são disparados por emoções provavelmente não são cataplexia, nem rolar no solo rindo histericamente.
Em crianças, a cataplexia autêntica pode ser inicialmente atípica, afetando sobretudo a face, provocando caretas ou queda mandibular com projeção da língua (“faces catapléticas”). De forma alternativa, a cataplexia poderá apresentar-se como hipotonia contínua de grau baixo, produzindo marcha oscilante. Nesses casos, o Critério B1(b) pode ser atendido em crianças ou em indivíduos dentro de seis meses após um início rápido.
A narcolepsia-cataplexia quase sempre resulta da perda de células hipotalâmicas que produzem hipocretina (orexina), provocando deficiência dessa substância (inferior ou igual a um terço dos valores de controle, ou 110 pg/mL, na maioria dos laboratórios). Provavelmente, a perda celular seja autoimune, sendo que em torno de 99% dos indivíduos afetados são portadores do HLA- -DQB1*06:02 (vs. 12 a 38% dos indivíduos do grupo-controle). Portanto, pode ser extremamente útil verificar a presença de DQB1*06:02 antes de fazer punções lombares para avaliar a imunorreatividade da hipocretina-1 no LCS. Raramente, ocorrem níveis baixos de hipocretina-1 no LCS sem cataplexia, notadamente em jovens que poderão desenvolver a condição mais tarde. A medição da hipocretina-1 no LCS é o padrão-ouro, excetuando-se em condições associadas graves (neurológicas, inflamatórias, infecciosas, traumáticas) que possam interferir no teste.
Estudos polissonográficos noturnos do sono, seguidos de um TLMS, também podem ser usados para confirmar o diagnóstico (Critério B3). Esses testes devem ser realizados depois que o indivíduo tiver interrompido o uso de medicamentos psicotrópicos, seguidos de duas semanas de tempo de sono adequado (conforme a documentação dos diários de sono, actigrafia). A latência dos movimentos rápidos dos olhos (REM) pequena (período de REM no início do sono, latência REM inferior ou igual a 15 minutos) durante a polissonografia é suficiente para confirmar o diagnóstico e atender o Critério B3. Como alternativa, o resultado do TLMS deverá ser positivo, mostrando uma latência média do sono inferior ou igual a 8 minutos e dois ou mais períodos de início do sono REM em 4 ou 5 cochilos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Provavelmente ocorram comportamentos automáticos nos casos de sonolência grave em que o indivíduo continua suas atividades em um estilo semiautomático e confuso sem memória ou consciência. Cerca de 20 a 60% das pessoas experimentam alucinações hipnagógicas vívidas antes ou ao adormecerem ou alucinações hipnopômpicas imediatamente após o despertar. Essas alucinações são distintas da atividade mental menos vívida, não alucinatória, semelhante ao sonho que ocorre na fase inicial do sono em pessoas com sono normal. Os pesadelos e os sonhos vívidos também são frequentes na narcolepsia, assim como o transtorno comportamental do sono REM. Aproximadamente 20 a 60% dos indivíduos experimentam paralisia ao adormecer ou ao despertar e, embora despertos, sentem- -se incapazes de se mover ou falar. No entanto, muitas pessoas com padrão normal de sono relatam a presença de paralisia do sono, em especial com o estresse ou a privação de sono. Refeições noturnas também podem ocorrer. A obesidade é comum. As perturbações no sono noturno, com despertares frequentes, longos ou curtos, são comuns e podem ser incapacitantes.
Os indivíduos podem parecer sonolentos ou adormecer na sala de espera do médico ou durante o exame clínico. Durante a cataplexia, podem cair bruscamente em uma cadeira e apresentar fala arrastada ou ptose palpebral. Os reflexos estão ausentes nos casos em que o clínico tiver tempo de verificá-los durante a cataplexia (a maior parte dos ataques dura menos de 10 segundos) – um importante achado que distingue cataplexia autêntica e transtorno conversivo.
Prevalência
Na maioria dos países, a narcolepsia-cataplexia afeta entre 0,02 e 0,04% da população em geral. A narcolepsia afeta ambos os sexos, possivelmente com uma leve preponderância no masculino.
Desenvolvimento e Curso
Em geral, o início ocorre em crianças e em adolescentes ou adultos jovens, porém raramente em adultos mais velhos. Acredita-se que haja dois picos de início, nas idades de 15 a 25 e de 30 a 35 anos. O início pode ser repentino ou progressivo (ao longo dos anos). A gravidade é maior nos casos de início abrupto em crianças e, a seguir, diminui com a idade ou com tratamento, de forma que os sintomas como cataplexia desaparecem ocasionalmente. Início abrupto em jovens e crianças pré-púberes pode estar associado a obesidade e a puberdade prematura, um fenótipo observado com mais frequência desde 2009. Em adolescentes, o início é mais difícil de ser localizado com precisão. Com frequência, o início em adultos não é muito claro, com alguns indivíduos relatando a presença de sonolência excessiva desde o nascimento. A partir do momento em que o transtorno se manifesta, o curso é persistente e dura a vida toda.
Em 90% dos casos, o primeiro sintoma a se manifestar é o de sonolência ou de sono prolongado, seguido de cataplexia (dentro de 1 ano em 50% e dentro de 3 anos em 85% dos casos). Sonolência, alucinações hipnagógicas, sonhos vívidos e transtorno comportamental do sono REM (movimentos excessivos durante o sono REM) são sintomas iniciais. O sono excessivo evolui rapidamente para incapacidade de permanecer acordado durante o dia e de manter um sono reparador durante a noite, sem aumento evidente na necessidade de sono no período total de 24 horas. A cataplexia pode ser atípica nos primeiros meses, principalmente em crianças. Em geral, a paralisia do sono se desenvolve em torno da puberdade nas crianças com início pré-puberal. A exacerbação dos sintomas sugere falta de resposta aos medicamentos ou desenvolvimento de um transtorno do sono concomitante, notadamente a apneia do sono.
Com frequência, crianças jovens e adolescentes com narcolepsia desenvolvem problemas agressivos ou comportamentais secundários à sonolência e/ou falta de sono durante a noite. A carga de trabalho e a pressão social aumentam durante o período entre o colégio e a universidade, reduzindo o tempo de sono noturno disponível. Aparentemente, a gestação não altera os sintomas de forma consistente. Em geral, depois da aposentadoria, os indivíduos têm mais oportunidades de tirar um cochilo, diminuindo a necessidade de estimulantes. A manutenção de horários regulares de sono é benéfica para pessoas de todas as idades.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais: Parassonias como sonambulismo, bruxismo, transtorno comportamental do sono REM e enurese talvez sejam mais comuns em indivíduos que desenvolvem narcolepsia. Geralmente, os indivíduos relatam a necessidade de mais tempo de sono do que outros membros da família.
Ambientais: Infecções na garganta causadas por estreptococos do Grupo A, gripe (notadamente a gripe pandêmica H1N1 de 2009) ou outras infecções típicas do inverno provavelmente sejam desencadeadoras do processo autoimune, produzindo narcolepsia alguns meses mais tarde. Traumatismo craniano e alterações repentinas nos padrões do sono-vigília (p. ex., mudança de emprego, estresse) podem ser desencadeadores adicionais.
Genéticos e fisiológicos: Gêmeos monozigóticos são 25 a 32% concordantes para narcolepsia. A prevalência de narcolepsia varia de 1 a 2% em parentes de primeiro grau (aumento total de 10 a 40 vezes). A narcolepsia está fortemente associada ao DQB1*06:02 (99% vs. 12 a 38% em indivíduos controles de vários grupos étnicos; 25% na população norte-americana em geral). O DQB1*03:01 aumenta, enquanto o DQB1*05:01, o DQB1*06:01 e o DQB1*06:03 diminuem o risco na presença do DQB1*06:02, mas o efeito é pequeno. Polimorfismos dentro dos genes receptores da cadeia alfa de células T e outros genes imunomoduladores também modulam ligeiramente o risco.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Existem descrições de narcolepsia em todos os grupos étnicos e em muitas culturas. Entre os afro- -americanos, um número cada vez maior de casos se apresenta sem cataplexia ou com cataplexia atípica, complicando o diagnóstico, em especial na presença de obesidade e apneia obstrutiva do sono.
Marcadores Diagnósticos
Imagens funcionais sugerem respostas hipotalâmicas alteradas a estímulos do humor. O uso de polissonografia noturna, seguida de um TLMS, facilita a confirmação do diagnóstico de narcolepsia, em especial nos casos em que o transtorno estiver sendo diagnosticado pela primeira vez e antes do início do tratamento e se ainda não houver documentação bioquímica da deficiência de hipocretina. A polissonografia/TLMS deve ser aplicada depois que o indivíduo não estiver usando nenhum medicamento psicotrópico e depois de padrões regulares no sono-vigília, sem documentação de mudanças no trabalho em turnos ou de privação do sono.
O período de REM no início do sono durante a polissonografia (latência do sono REM inferior ou igual a 15 minutos) é altamente específico (aproximadamente 1% positivo em indivíduos controles), porém moderadamente sensível (aproximadamente 50%). Resultados positivos do TLMS revelam uma latência média inferior ou igual a 8 minutos e períodos de REM no início do sono em dois ou mais cochilos em testes de quatro ou cinco cochilos. O resultado do TLMS é positivo em 90 a 95% dos indivíduos com narcolepsia contra 2 a 4% em controles ou naqueles com outros transtornos do sono. Com frequência, os achados polissonográficos adicionais incluem despertares frequentes, redução na eficiência do sono e aumento no estágio 1 do sono. Na maioria das vezes, observam-se movimentos periódicos dos membros (em cerca de 40% dos indivíduos com narcolepsia) e apneia do sono.
A deficiência de hipocretina poderá ser demonstrada por meio de medições da imunorreatividade da hipocretina-1 no LCS. Esse teste é particularmente útil em indivíduos com suspeita de transtorno conversivo e naqueles sem cataplexia típica ou no tratamento de casos refratários. O valor diagnóstico do teste não chega a ser afetado por medicamentos, privação do sono ou pelo tempo circadiano, embora seja difícil interpretar os resultados nos casos em que o indivíduo estiver gravemente enfermo, com alguma infecção concomitante, com traumatismo craniano ou se estiver em estado de coma. A citologia e os níveis proteicos e de glicose do LCS permanecem dentro da faixa normal, mesmo que a coleta de amostras tenha sido feita dentro de algumas semanas depois de um início rápido. Geralmente, nesses casos incipientes, o nível de hipocretina-1 no LCS é muito baixo ou impossível de ser detectado.
Consequências Funcionais da Narcolepsia
A capacidade de dirigir e trabalhar está prejudicada, sendo que os indivíduos com narcolepsia devem evitar trabalhos que os coloquem em risco (p. ex., operar máquinas) e outros (p. ex., dirigir ônibus, pilotar aviões). Em geral, a partir do momento em que a narcolepsia passa a ser controlada, os pacientes poderão dirigir, embora raramente distâncias muito longas sem um acompanhante. Pessoas não tratadas também correm risco de isolamento social e de causar lesões acidentais em si próprias e em outras pessoas. Os relacionamentos poderão ser afetados, tendo em vista que esses indivíduos se esforçam para evitar a incidência de cataplexia pelo controle das emoções.
Diagnóstico Diferencial
Outras hipersonias: Hipersonolência e narcolepsia são semelhantes no que diz respeito ao grau de sonolência diurna, à idade no início da condição e ao curso estável ao longo do tempo, embora seja possível fazer a distinção com base em características clínicas e laboratoriais diferentes. Geralmente, indivíduos com hipersonolência têm sono noturno mais prolongado e menos perturbado, maior dificuldade para despertar, sonolência diurna mais persistente (em comparação com “ataques de sono” mais discretos na narcolepsia), episódios mais prolongados de sono diurno e menos reparadores, poucos sonhos ou nenhum sonho durante os cochilos diurnos. Já aqueles com narcolepsia têm cataplexia e intrusões recorrentes de elementos do sono REM na transição entre sono e vigília (p. ex., alucinações relacionadas ao sono e paralisia do sono). Geralmente, o TLMS mostra latência mais curta de sono (p. ex., maior sonolência fisiológica), assim como a presença de múltiplos períodos de REM no início do sono em indivíduos com narcolepsia.
Privação do sono e sono noturno insuficiente: Privação do sono e sono noturno insuficiente são condições comuns em adolescentes e em pessoas que trabalham em regime de turnos. Em adolescentes, as dificuldades para conciliar o sono à noite são comuns, causando privação do sono. Os resultados do TLMS poderão ser positivos nas situações em que o teste for realizado enquanto o indivíduo estiver com privação do sono ou com sono de fase atrasada.
Síndromes da apneia do sono. A ocorrência de apneias do sono é particularmente provável na presença de obesidade. Considerando que a apneia obstrutiva do sono é mais frequente do que a narcolepsia, a cataplexia pode ser negligenciada (ou ausente), presumindo-se que o indivíduo tenha apneia obstrutiva do sono sem resposta às terapias habituais.
Transtorno depressivo maior: A narcolepsia ou hipersonia pode estar associada ou ser confundida com depressão. A cataplexia não está presente em casos de depressão. Na maioria das vezes, os resultados do TLMS são normais, com dissociação entre sonolência subjetiva e objetiva, de acordo com medições da latência média do sono durante o teste.
Transtorno conversivo (transtorno de sintomas neurológicos funcionais): Características atípicas, tais como cataplexia de longa duração ou fatores desencadeantes incomuns, podem estar presentes no transtorno conversivo (transtorno de sintomas neurológicos funcionais). Embora os indivíduos descrevam sono e sonhos normais, o TLMS não mostra o característico período de REM no início do sono. Pseudocataplexia totalmente desenvolvida e de longa duração pode ocorrer durante as consultas, dando ao examinador tempo suficiente para verificar os reflexos, que permanecem intactos.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ou outros problemas comportamentais: Em crianças e adolescentes, a sonolência poderá causar problemas comportamentais, incluindo agressividade e falta de atenção, levando a um erro diagnóstico de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade.
Convulsões: Em crianças mais jovens, a cataplexia poderá ser diagnosticada erroneamente como convulsões. Em geral, as convulsões não são desencadeadas por emoções, e, quando o são, risos ou brincadeiras não são os desencadeantes habituais. Durante as convulsões, é muito provável que os indivíduos se lesionem nas quedas. De forma rara, as convulsões que se caracterizam por atonia isolada são observadas separadamente de outros tipos de convulsão, além de também terem padrões característicos nos eletrencefalogramas.
Coreia e transtornos do movimento: Em crianças mais jovens, a cataplexia poderá ser diagnosticada erroneamente como coreia ou transtornos neuropsiquiátricos autoimunes pediátricos associados a infecções estreptocócicas, principalmente no contexto de infecções na garganta e níveis elevados do anticorpo antiestreptolisina O. Algumas crianças poderão apresentar sobreposição de um transtorno do movimento próximo ao início da cataplexia.
Esquizofrenia: Na presença de alucinações hipnagógicas floridas e vívidas, os indivíduos poderão imaginar que essas experiências são reais – característica que sugere esquizofrenia. Da mesma forma, podem se desenvolver delírios persecutórios nos tratamentos com estimulantes. Na presença de cataplexia, o clínico deverá, em primeiro lugar, presumir que esses sintomas sejam secundários a narcolepsia antes de considerar o diagnóstico concomitante de esquizofrenia.
Comorbidade
A narcolepsia poderá ocorrer simultaneamente com transtornos bipolares, depressivos e de ansiedade e, em casos raros, com esquizofrenia. Nas situações especiais em que não tiver sido tratada, a narcolepsia poderá também ocorrer em associação com elevação no índice de massa corporal ou com obesidade. Ganhos rápidos de peso são comuns em crianças jovens com início rápido da doença. A apneia do sono comórbida é uma hipótese a ser levada em consideração nos casos em que houver agravamento súbito de narcolepsia preexistente.
Fonte: DSM-V
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.