Critérios Diagnósticos
Alternativamente (1) ou (2):
- Evidências polissonográficas de pelo menos cinco apneias ou hipopneias obstrutivas por hora de sono e qualquer um entre os seguintes sintomas do sono:
- Perturbações na respiração noturna: ronco, respiração difícil/ofegante ou pausas respiratórias durante o sono.
- Sintomas como sonolência durante o dia, fadiga ou sono não reparador a despeito de oportunidades suficientes para dormir que não podem ser mais bem explicados por qualquer outro transtorno mental (incluindo um transtorno do sono) nem ser atribuídos a alguma outra condição médica.
- Evidências polissonográficas de 15 ou mais apneias e/ou hipopneias obstrutivas por hora de sono, independentemente da presença de sintomas.
Especificar a gravidade atual:
Leve: O índice de apneia e hipopneia é menor que 15
Moderada: O índice de apneia e hipopneia varia de 15 a 30
Grave: O índice de apneia e hipopneia é maior que 30
Especificadores
A gravidade da doença é medida pela contagem do número de apneias e de hipopneias por hora de sono (índice de apneia e hipopneia) com auxílio da polissonografia ou de qualquer outro sistema de monitoramento noturno. Informações sobre a gravidade total poderão também ser obtidas pelos níveis de dessaturação noturna e de fragmentação do sono (medidos pela frequência da excitação do córtex cerebral e pelos estágios do sono), pelo grau dos sintomas associados e pelos prejuízos ocorridos durante o dia. No entanto, os números exatos e limítrofes podem variar de acordo com as técnicas específicas de medição que forem utilizadas, e, além disso, esses números poderão variar ao longo do tempo. Seja qual for o índice de apneia e hipopneia (contagem), o transtorno é considerado mais grave nos casos em que as apneias e as hipopneias forem acompanhadas de dessaturação significativa da oxiemoglobina (p. ex., nas situações em que mais de 10% do tempo de sono for despendido em níveis de dessaturação inferiores a 90%) ou quando o sono for gravemente fragmentado por índices elevados de despertares (índice de despertar acima de 30) ou de estágios reduzidos no sono profundo (p. ex., percentual do estágio N3 [sono de ondas de lentas] inferior a 5%).
Características Diagnósticas
Apneia e hipopneia obstrutivas do sono são os transtornos do sono mais comuns relacionados à respiração. Caracterizam-se pela repetição de episódios de obstrução (apneia e hipopneia) da via aérea superior (faríngea) durante o sono. Apneia refere-se à ausência total de fluxo de ar, e hipopneia refere-se a uma redução no fluxo de ar. Cada apneia ou hipopneia representa uma redução na respiração com duração de pelo menos 10 segundos em adultos ou duas falhas respiratórias em crianças e geralmente está associada a quedas no nível de saturação de oxigênio iguais ou superiores a 3% e/ou a um despertar eletrencefalográfico. Os sintomas relacionados ao sono (noturnos) e os sintomas ao despertar são comuns. Os principais sintomas de apneia e hipopneia obstrutivas são roncos e sonolência durante o dia.
O diagnóstico de apneia e hipopneia obstrutivas do sono em adultos é feito com base em sintomas e em achados polissonográficos. As bases diagnósticas são os seguintes sintomas: 1) perturbações na respiração noturna (i.e., roncos, respiração difícil/ofegante ou pausas respiratórias durante o sono) ou 2) sonolência durante o dia, fadiga ou sono não reparador a despeito de oportunidades suficientes para dormir que não sejam mais bem explicados por outro transtorno mental nem sejam atribuídos a alguma outra condição médica, com 3) evidências polissonográficas de cinco ou mais apneias ou hipopneias obstrutivas por hora de sono (Critério A1). Na ausência desses sintomas, o diagnóstico poderá ser estabelecido se houver evidências polissonográficas de 15 ou mais apneias e/ou hipopneias obstrutivas por hora de sono (Critério A2).
É extremamente importante dar atenção especial às perturbações do sono que ocorrem em associação com roncos ou pausas respiratórias e aos achados físicos que aumentam o risco de apneia e hipopneia obstrutivas do sono (p. ex., obesidade central, via aérea faríngea congestionada, pressão arterial elevada) para reduzir as chances de diagnosticar erroneamente essa condição tratável.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
A frequência de despertares noturnos que ocorrem com a apneia e hipopneia obstrutivas do sono poderá induzir os indivíduos a relatar a presença de insônia. Outros sintomas comuns, embora inespecíficos, de apneia e hipopneia obstrutivas do sono incluem pirose, noctúria, cefaleias pela manhã, boca seca, disfunção erétil e redução da libido. Raramente, os indivíduos se queixam de dificuldades para respirar se estiverem dormindo ou em decúbito dorsal. Hipertensão poderá ocorrer em mais de 60% das pessoas com apneia e hipopneia obstrutivas do sono.
Prevalência
Apneia e hipopneia obstrutivas do sono são transtornos bastante comuns que afetam pelo menos 1 a 2% de crianças, 2 a 15% dos adultos na meia-idade e mais de 20% dos indivíduos mais velhos. Na comunidade em geral, as taxas de prevalência de apneia e hipopneia obstrutivas do sono não diagnosticadas podem ser bastante elevadas na população de idosos. Considerando que há forte associação entre esses transtornos e obesidade, provavelmente qualquer elevação nas taxas de obesidade poderá ser acompanhada de um aumento na sua prevalência. A prevalência poderá ser particularmente alta entre indivíduos do sexo masculino, adultos mais velhos e determinados grupos raciais e étnicos. Em adultos, a razão de apneia e hipopneia obstrutivas do sono entre indivíduos do sexo masculino e feminino varia de 2:1 a 4:1. As diferenças de gênero declinam com a idade, possivelmente por causa de um aumento na prevalência em indivíduos do sexo feminino depois da menopausa. Não há diferença de gênero entre crianças pré-púberes.
Desenvolvimento e Curso
Provavelmente, a distribuição por idade da apneia e hipopneia obstrutivas do sono segue uma distribuição em forma de J. Ocorre um pico em crianças na faixa etária de 3 a 8 anos, quando poderá haver comprometimento da nasofaringe por uma massa relativamente grande de tecido tonsilar em comparação com as dimensões da via aérea superior. Há redução na prevalência com o crescimento da via aérea e a regressão do tecido linfoide durante a fase final da infância. Entretanto, à medida que aumenta a prevalência da obesidade na meia-idade e as mulheres entram na menopausa, a incidência de apneia e hipopneia obstrutivas do sono aumenta novamente. O curso na velhice não é muito claro; o transtorno poderá se estabilizar depois dos 65 anos, embora em outros indivíduos possa ocorrer aumento na prevalência com o envelhecimento. Levando em consideração que há alguma dependência da idade na ocorrência de apneias e hipopneias, os resultados polissonográficos devem ser interpretados à luz de outros dados clínicos. Em particular, os sintomas clínicos significativos de insônia ou de hipersonia devem ser investigados independentemente da idade do indivíduo.
Em geral, o início da apneia e da hipopneia obstrutivas do sono é insidioso, com progressão gradual e curso persistente. Geralmente, a presença de roncos altos é comum durante muitos anos, com frequência desde a infância, mas um aumento na gravidade pode levar o indivíduo a buscar uma avaliação. O ganho de peso poderá precipitar aumento nos sintomas. Embora possam ocorrer em qualquer idade, apneia e hipopneia obstrutivas do sono geralmente se manifestam entre indivíduos na faixa etária de 40 a 60 anos. Em 4 a 5 anos, o índice médio de apneia e hipopneia aumenta em adultos e em indivíduos mais velhos em aproximadamente duas apneias e/ou hipopneias por hora. O índice de apneia e hipopneia está aumentado, e a apneia e hipopneia obstrutivas do sono incidentais são maiores entre indivíduos mais velhos e do sexo masculino que tenham um índice de massa corporal (IMC) basal mais elevado ou que aumentam o IMC ao longo do tempo. Existem relatos de resolução espontânea da apneia e hipopneia obstrutivas do sono com perda de peso, principalmente depois de cirurgia bariátrica. Em crianças, observou-se uma variação sazonal na apneia e hipopneia obstrutivas do sono, assim como uma melhora com o crescimento geral.
Possivelmente, em crianças mais jovens, os sinais e sintomas de apneia e hipopneia obstrutivas do sono sejam mais sutis do que em adultos, o que dificulta ainda mais o estabelecimento do diagnóstico. A polissonografia é bastante útil na confirmação do diagnóstico. As evidências de fragmentação do sono nos polissonogramas podem não ser tão óbvias como nos estudos realizados em indivíduos mais velhos, possivelmente por causa da alta estimulação homeostática em pessoas jovens. Em geral, sintomas como roncos são relatados pelos pais, apresentando, portanto, sensibilidade reduzida. A ocorrência de despertares agitados e posições incomuns para dormir, como dormir sobre as mãos e os joelhos, é comum. A enurese noturna também é uma probabilidade e deverá levantar suspeitas de apneia e hipopneia obstrutivas do sono nos casos de recorrência em crianças que costumavam permanecer secas à noite. As crianças poderão manifestar também sonolência excessiva durante o dia, embora isso não seja tão comum ou pronunciado como em adultos. Respiração pela boca durante o dia, dificuldades para deglutir e má articulação da fala também são características comuns em crianças. Com frequência, crianças com menos de 5 anos de idade apresentam-se mais com sintomas noturnos, como a apneia observada ou respiração difícil, do que com sintomas comportamentais (p. ex., os sintomas noturnos são mais perceptíveis e, com frequência, colocam a criança sob atenção clínica). Na maioria das vezes, em crianças com idade acima de 5 anos, os focos de preocupação são sintomas diurnos, como sonolência e problemas comportamentais (p. ex., impulsividade e hiperatividade), transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, dificuldades de aprendizado e cefaleias pela manhã. Além disso, crianças com apneia e hipopneia obstrutivas do sono podem se apresentar com crescimento deficiente e com retardo no desenvolvimento. A obesidade é um fator de risco menos comum em crianças jovens, que poderão apresentar atraso no crescimento e “crescimento deficiente”.
Fatores de Risco e Prognóstico
Genéticos e fisiológicos: Os fatores de risco mais importantes para apneia e hipopneia obstrutivas do sono são obesidade e gênero masculino. Outros fatores incluem retrognatismo ou micrognatismo maxilomandibular, história familiar positiva de apneia do sono, síndromes genéticas que diminuem a patência da via aérea superior (p. ex., síndrome de Down, síndrome de Treacher-Collin), hipertrofia adenotonsilar (especialmente em crianças jovens), menopausa (em mulheres) e várias síndromes endócrinas (p. ex., acromegalia). Em comparação com mulheres na fase pré-menopáusica, os homens apresentam maior risco de apneia e hipopneia obstrutivas do sono, possivelmente refletindo a influência dos hormônios sexuais sobre o controle ventilatório e sobre a distribuição corporal de adiposidades, assim como por causa da diferença de gênero na estrutura das vias aéreas. Medicamentos para transtornos mentais e condições médicas que tendem a induzir sonolência podem agravar o curso dos sintomas de apneia caso seu uso não seja gerenciado com cautela.
A apneia e a hipopneia obstrutivas do sono têm uma forte base genética, evidenciada pela agregação familiar significativa do índice de apneia e hipopneia. A prevalência de apneia e hipopneia obstrutivas do sono é aproximadamente duas vezes mais elevada entre parentes de primeiro grau de probandos com a mesma condição em comparação com membros de famílias de controles. O compartilhamento de fatores familiares explica um terço da variância no índice de apneia e hipopneia. Embora marcadores genéticos com valores diagnósticos ou prognósticos ainda não estejam disponíveis para uso, a obtenção de uma história familiar de apneia e de hipopneia obstrutivas do sono aumenta as suspeitas clínicas de ocorrência desse transtorno.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Existe um potencial para sonolência e fadiga cujos relatos são apresentados de formas diferentes entre as culturas. Em alguns grupos, roncar pode ser considerado um sinal de saúde e, como tal, talvez não desperte nenhum tipo de preocupação. Indivíduos com ancestrais asiáticos podem estar sob maior risco de apneia e hipopneia obstrutivas do sono a despeito de IMC baixo, possivelmente refletindo a influência de fatores de risco craniofaciais que estreitam a nasofaringe.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
De modo geral, é mais comum indivíduos do sexo feminino apresentarem relatos de fadiga em vez de sonolência e darem informações incompletas sobre roncos.
Marcadores Diagnósticos
A polissonografia fornece dados quantitativos sobre a frequência de perturbações respiratórias relacionadas ao sono, a alterações associadas na saturação de oxigênio e à continuidade do sono. Os achados polissonográficos em crianças e em adultos são diferentes, tendo em vista que as crianças apresentam respiração difícil, hipoventilação obstrutiva parcial com dessaturações cíclicas, hipercapnia e movimentos paradoxais. Níveis baixos de até 2 no índice de apneia e hipopneia são utilizados para definir limiares de anormalidade em crianças.
Em geral, as medições dos gases no sangue arterial enquanto o indivíduo está desperto são normais, embora algumas pessoas possam apresentar hipoxemia ou hipercapnia ao despertar. Esse padrão deve alertar o clínico sobre a possibilidade de coexistência de doença pulmonar ou de hipoventilação. Os procedimentos dos estudos de imagens podem revelar a presença de estreitamento nas vias aéreas superiores. Testes cardíacos podem evidenciar alterações na função ventricular. Indivíduos com dessaturação noturna grave de oxigênio podem apresentar também níveis elevados de hemoglobina e nos valores do hematócrito. O uso de medições válidas (p. ex., teste de latência múltipla do sono [TLMS], teste de manutenção da vigília) facilita a identificação da sonolência.
Consequências Funcionais da Apneia e da Hipopneia Obstrutivas do Sono
Mais de 50% das pessoas com apneia e hipopneia obstrutivas do sono de moderada a grave relatam sintomas de sonolência diurna. Existem relatos de aumento de duas vezes na ocorrência de acidentes de trabalho em associação com sintomas de ronco e de sonolência. Existem também relatos indicando que a incidência de acidentes de trânsito é sete vezes maior entre indivíduos com valores mais elevados do índice de apneia e hipopneia. Os clínicos devem tomar ciência das exigências governamentais para registrar esse tipo de transtorno, principalmente em relação aos motoristas profissionais. Pontuações mais baixas em medidas aplicáveis à qualidade de vida relacionada à saúde são comuns em indivíduos com apneia e hipopneia obstrutivas do sono, sendo que se observam quedas mais acentuadas nas subescalas física e de vitalidade.
Diagnóstico Diferencial
Ronco primário e outros transtornos do sono: É importante fazer a distinção entre indivíduos com apneia e hipopneia obstrutivas do sono daqueles com ronco primário (i.e., indivíduos assintomáticos que roncam e não apresentam anormalidades nas polissonografias noturnas). Além disso, indivíduos com apneia e hipopneia obstrutivas do sono possivelmente apresentam relatos de respiração ofegante e de asfixia durante a noite. A presença de sonolência ou de outros sintomas diurnos que não sejam explicados por outras etiologias sugere o diagnóstico de apneia e hipopneia obstrutivas do sono, porém somente com a polissonografia é possível fazer esse tipo de distinção. O diagnóstico diferencial definitivo entre hipersonia, apneia central do sono, hipoventilação relacionada ao sono e apneia e hipopneia obstrutivas do sono também exige a realização de estudos polissonográficos.
A apneia e a hipopneia obstrutivas do sono devem ser diferenciadas de outras causas de sonolência, como narcolepsia, hipersonia e transtorno do sono-vigília do ritmo circadiano. A diferença entre apneia e hipopneia obstrutivas do sono e narcolepsia é a ausência de cataplexia, alucinações relacionadas ao sono e paralisia do sono, bem como presença de ronco alto, respiração ofegante durante o sono ou apneias observadas durante o sono. Geralmente, os episódios de sono diurno na narcolepsia são mais curtos, mais revigorantes e, com frequência, estão associados aos sonhos. A apneia e a hipopneia obstrutivas do sono mostram apneias e hipopneias típicas e dessaturação de oxigênio nos estudos polissonográficos noturnos. A narcolepsia resulta em períodos múltiplos de movimentos rápidos dos olhos (REM) no início do sono durante o TLMS.
Da mesma forma como ocorre nos casos de apneia e hipopneia obstrutivas do sono, a narcolepsia pode estar associada à obesidade, sendo que alguns indivíduos apresentam, concomitantemente, narcolepsia e apneia e hipopneia obstrutivas do sono. O diagnóstico de narcolepsia não exclui o diagnóstico de apneia e hipopneia obstrutivas do sono, tendo em vista que as duas condições podem ocorrer ao mesmo tempo.
Transtorno de insônia: No caso de indivíduos que se queixam de dificuldades para conciliar ou manter o sono ou para despertar antes do horário habitual, o transtorno de insônia pode ser diferenciado de apneia e hipopneia obstrutivas do sono pela ausência de roncos, assim como pela ausência de história, sinais e sintomas típicos deste último transtorno. No entanto, existe provável coexistência entre insônia e apneia e hipopneia obstrutivas do sono, e, caso isso realmente ocorra, ambos os transtornos devem ser abordados concomitantemente para melhorar a qualidade do sono.
Ataques de pânico: Os ataques noturnos de pânico incluem sintomas de respiração ofegante e de asfixia durante o sono que podem ser difíceis de distinguir clinicamente de apneia e hipopneia obstrutivas do sono. Entretanto, frequência mais baixa de episódios, padrão de estimulação autonômica intensa e ausência de sonolência excessiva distinguem ataques de pânico no período noturno de apneia e hipopneia obstrutivas do sono. Os estudos polissonográficos em indivíduos com ataques noturnos de pânico não revelam a presença de um padrão típico de apneias ou de dessaturação de oxigênio característica de apneia e hipopneia obstrutivas do sono. Pessoas com apneia e hipopneia obstrutivas do sono não apresentam história de ataques de pânico no período diurno.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: Em crianças, o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade inclui sintomas de falta de atenção, comprometimento do desempenho acadêmico, hiperatividade e comportamentos internalizantes, sendo que todos eles podem também ser sintomas de apneia e hipopneia obstrutivas do sono na infância. A presença de outros sintomas e de sinais de apneia e hipopneia obstrutivas do sono na infância (p. ex., respiração difícil ou roncos durante o sono e hipertrofia adenotonsilar) sugere apneia e hipopneia obstrutivas do sono. Apneia e hipopneia obstrutivas do sono e o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade podem, muitas vezes, ocorrer ao mesmo tempo, possivelmente existindo relações causais entre eles; em consequência, fatores de risco como tonsilas aumentadas, obesidade ou história familiar de apneia do sono podem alertar o clínico sobre essa possível comorbidade.
Insônia ou hipersonia induzida por substância/medicamento: O uso e a abstinência de substâncias (incluindo medicamentos) podem produzir insônia ou hipersonia. Uma história cuidadosa é suficiente para identificar as substâncias e os medicamentos relevantes, e o acompanhamento poderá mostrar melhoras na perturbação do sono depois da interrupção do uso desses produtos. Em outros casos, o uso de uma substância/medicamento (p. ex., álcool, barbitúricos, benzodiazepínicos, tabaco) demonstrou exacerbar a apneia e a hipopneia obstrutivas do sono. Indivíduos com sinais e sintomas consistentes com apneia e hipopneia obstrutivas do sono devem receber esse diagnóstico, mesmo nos casos de uso concomitante de substâncias que possam exacerbar a condição.
Comorbidade
Hipertensão sistêmica, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, diabetes e elevação na taxa de mortalidade estão associados, de forma consistente, com apneia e hipopneia obstrutivas do sono. As estimativas de risco variam de 30 até 300% para casos de apneia e hipopneia obstrutivas do sono de moderada a grave. Evidências de hipertensão pulmonar e de insuficiência cardíaca direita (p. ex., cor pulmonale, edema no tornozelo, congestão hepática) são raras na apneia e hipopneia obstrutivas do sono, sendo que sua presença sugere doença muito grave, hipoventilação associada ou comorbidades cardiopulmonares. A apneia e a hipopneia obstrutivas do sono podem também ocorrer com frequência elevada em associação com inúmeras condições médicas ou neurológicas (p. ex., doença cerebrovascular, doença de Parkinson). Os achados físicos refletem a ocorrência concomitante dessas condições.
Cerca de um terço dos indivíduos que são encaminhados para avaliação de apneia e hipopneia obstrutivas do sono relata sintomas de depressão, sendo que até 10% apresentam pontuações consistentes com depressão de moderada a grave. Há uma correlação entre a gravidade da apneia e hipopneia obstrutivas do sono, medida pelo índice da apneia e hipopneia, e a gravidade dos sintomas depressivos. Essa associação pode ser mais forte em indivíduos do sexo masculino do que nos do feminino.
Relação com a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono
A segunda edição da Classificação internacional dos distúrbios do sono (CIDS-2) faz distinção entre 11 subtipos de “transtornos do sono relacionados à respiração”, incluindo apneia primária central do sono, apneia obstrutiva do sono e hipoventilação relacionada ao sono.
Fonte: DSM-V
O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.