Apneia Central do Sono

Apneia Central do Sono

Apneia e Hipopneia Obstrutivas do Sono Dr. Gabriel Lopes Psiquiatra

Critérios Diagnósticos

  1. Evidências polissonográficas de cinco ou mais apneias centrais por hora de sono.
  2. O transtorno não é mais bem explicado por nenhum outro transtorno do sono atual. Determinar o subtipo:

Apneia central do sono tipo idiopática: Caracteriza-se pela repetição de episódios de apneias e de hipopneias durante o sono causados pela variação no esforço respiratório, porém sem evidências de obstrução nas vias aéreas.

Respiração de Cheyne-Stokes: Padrão de variação periódica crescendo- -decrescendo no volume corrente resultando em apneias centrais e hipopneias com frequência de pelo menos cinco eventos por hora, acompanhados de despertares frequentes.

Apneia central do sono comórbida com uso de opioides: A patogênese deste subtipo é atribuída aos efeitos de opioides nos geradores do ritmo respiratório na medula, assim como aos efeitos diferenciais da hipoxia versus a hipercapnia sobre a estimulação respiratória.

Nota: Ver a seção “Características Diagnósticas” no texto.

Especificar a gravidade atual:

A gravidade da apneia central do sono é classificada de acordo com a frequência das perturbações respiratórias, com a extensão da dessaturação de oxigênio associada e com a fragmentação do sono que ocorrem como consequência de perturbações respiratórias repetidas.

Subtipos

A apneia central do sono idiopática e a respiração de Cheyne-Stokes caracterizam-se por aumentos no ganho do sistema de controle ventilatório, também conhecido como retroalimentação de alto ganho (high loop gain), causando instabilidade na ventilação e nos níveis de PaCO2. Essa instabilidade é chamada de respiração periódica e pode ser identificada pela alternância entre hiperventilação e hipoventilação. Geralmente, indivíduos com esses transtornos apresentam níveis de pCO2 ligeiramente hipocapneicos ou normocapneicos enquanto estiverem despertos. A apneia central do sono pode se manifestar também na fase inicial do tratamento de apneia e hipopneia obstrutivas do sono ou ocorrer em associação com a síndrome de apneia e hipopneia obstrutivas do sono (denominada apneia complexa do sono). A ocorrência de apneia central do sono em associação com apneia obstrutiva do sono é também considerada como devida a retroalimentação de alto ganho. Já a patogênese da apneia central do sono comórbida com o uso de opioides foi atribuída aos efeitos dos opioides sobre os geradores do ritmo respiratório na medula, assim como aos efeitos diferenciais da hipoxia versus a hipercapnia sobre a estimulação respiratória. Esses indivíduos podem apresentar níveis elevados de pCO2 enquanto estiverem despertos. Observou-se que as pessoas que fazem terapia de manutenção crônica com metadona apresentam aumento da sonolência e dos sintomas depressivos, embora o papel dos transtornos da respiração associados com o uso de medicamentos opioides causando esses problemas não tenha sido estudado.

Especificadores

Elevações no índice de apneia central (i.e., número de apneias centrais por hora de sono) refletem aumento na gravidade da apneia central do sono. A continuidade e a qualidade do sono podem estar marcadamente prejudicadas com reduções nos estágios reparadores do sono não REM (i.e., sono com ondas de baixa amplitude diminuídas [estágio N3]). Em indivíduos com respiração de Cheyne-Stokes do tipo grave, o padrão pode ser observado também durante vigílias em estado de repouso, um achado que é considerado marcador de prognóstico ruim para mortalidade.

Características Diagnósticas

Os transtornos da apneia central do sono caracterizam-se por episódios repetidos de apneias e de hipopneias durante o sono, causados pela variabilidade no esforço respiratório. Trata-se de transtornos no controle ventilatório nos quais os eventos ocorrem em um padrão periódico ou intermitente. A apneia central do sono tipo idiopática caracteriza-se por sonolência, insônia e despertares causados por dispneia em associação com cinco ou mais apneias centrais por hora de sono. Geralmente, a apneia central do sono que acomete indivíduos com insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral ou insuficiência renal apresenta um padrão respiratório denominado respiração de Cheyne-Stokes, que se caracteriza por um padrão periódico do tipo crescendo-decrescendo no volume corrente que resulta em apneias e hipopneias centrais ocorrendo com uma frequência de pelo menos cinco eventos por hora, acompanhados por despertares frequentes. As apneias central e obstrutiva do sono podem coexistir; o uso da razão entre apneias/hipopneias central e obstrutiva facilita a identificação das condições predominantes.

Possivelmente, ocorram alterações no controle neuromuscular da respiração em associação com o uso de medicamentos ou substâncias em indivíduos com condições de saúde mental, o que pode causar ou exacerbar prejuízos no ritmo respiratório e na ventilação. Pessoas que estiverem tomando esses medicamentos apresentam um transtorno respiratório relacionado ao sono que, por sua vez, poderá provocar perturbações no sono e sintomas como sonolência, confusão e depressão. Especificamente, o uso crônico de medicamentos opioides de ação prolongada está associado com frequência a alterações no controle respiratório, ocasionando apneia central do sono.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Indivíduos com apneias e hipopneias centrais do sono podem apresentar-se com sonolência ou insônia. Normalmente, há queixas de fragmentação do sono, incluindo despertares com dispneia. Algumas pessoas são assintomáticas. A apneia e a hipopneia obstrutivas do sono podem coexistir com a respiração de Cheyne-Stokes, e, consequentemente, é provável que ocorram eventos como roncar e terminar abruptamente a apneia durante o sono.

Prevalência

Embora seja considerada rara, a prevalência de apneia central do sono idiopática é desconhecida. A prevalência da respiração de Cheyne-Stokes é alta em indivíduos com fração de ejeção ventricular cardíaca diminuída. Os relatos indicam que a prevalência é igual ou superior a 20% em indivíduos com fração de ejeção inferior a 45%. Em termos de prevalência, a razão entre indivíduos do sexo masculino e do sexo feminino tende mais para o lado do sexo masculino do que para apneia e hipopneia obstrutivas do sono. A prevalência aumenta com a idade, sendo que a maior parte dos pacientes tem mais de 60 anos. A respiração de Cheyne-Stokes acomete aproximadamente 20% dos indivíduos com acidente vascular cerebral agudo. A apneia central do sono comórbida com o uso de opioides ocorre em cerca de 30% das pessoas que usam opioides de forma crônica para tratamento de dor não maligna e, da mesma forma, naquelas que fazem terapia de manutenção com metadona.

Desenvolvimento e Curso

Aparentemente, há alguma ligação entre o início da respiração de Cheyne-Stokes e o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. O padrão da respiração de Cheyne-Stokes está associado a oscilações na frequência cardíaca, na pressão arterial, na dessaturação de oxigênio e à atividade elevada do sistema nervoso simpático, o que pode promover a progressão da insuficiência cardíaca. Embora não se conheça a significância clínica da respiração de Cheyne-Stokes no contexto de acidente vascular cerebral, essa condição pode ser um achado transitório que desaparece ao longo do tempo depois de ataques agudos. Foram documentados casos de apneia central do sono comórbida com uso crônico de opioides (i.e., vários meses).

 Fatores de Risco e Prognóstico

 Genéticos e fisiológicos: A presença da respiração de Cheyne-Stokes é frequente em indivíduos com insuficiência cardíaca. A coexistência de fibrilação atrial aumenta ainda mais o risco, da mesma forma que a velhice e o gênero masculino. A respiração de Cheyne-Stokes pode ser observada também em associação com acidente vascular cerebral agudo e, possivelmente, com insuficiência renal. No quadro de insuficiência cardíaca, a instabilidade ventilatória subjacente foi atribuída a elevação na quimiossensibilidade ventilatória, hiperventilação devida a congestão vascular pulmonar e a retardo circulatório. A apneia central do sono em geral acomete indivíduos que utilizam opioides de ação prolongada.

Marcadores Diagnósticos

Existe uma relação entre os achados físicos em indivíduos com padrão da respiração de Cheyne- -Stokes e seus fatores de risco. Achados consistentes com insuficiência cardíaca, tais como distensão da veia jugular, B3 na ausculta cardíaca, crepitações pulmonares e edema na extremidade inferior, também podem estar presentes. A polissonografia é utilizada para tipificar as características respiratórias de cada subtipo de transtorno do sono relacionado à respiração. As apneias centrais do sono são registradas sempre que ocorrer interrupção de períodos de respiração por mais de 10 segundos. A respiração de Cheyne-Stokes caracteriza-se por uma variação com padrão crescendo-decrescendo no volume corrente, resultando em apneias e hipopneias centrais que ocorrem a uma frequência de pelo menos cinco eventos por hora, que, por sua vez, são acompanhados de despertares frequentes. O tempo de duração do ciclo da respiração de Cheyne-Stokes (ou tempo decorrido desde o fim de uma apneia central até o fim da próxima apneia) é de aproximadamente 60 segundos.

Consequências Funcionais da Apneia Central do Sono

Existem relatos indicando que a apneia central do sono do tipo idiopática pode provocar sintomas de perturbação no sono, incluindo insônia e sonolência. A respiração de Cheyne-Stokes com insuficiência cardíaca comórbida foi associada a condições como sonolência excessiva, fadiga e insônia, embora muitos indivíduos possivelmente sejam assintomáticos. A coexistência de insuficiência cardíaca e respiração de Cheyne-Stokes pode estar associada a elevações nas arritmias cardíacas e ao aumento na taxa de mortalidade ou no número de transplantes cardíacos. Indivíduos com apneia central do sono comórbida com uso de opioides podem se apresentar com sintomas de sonolência ou insônia.

Diagnóstico Diferencial

É importante distinguir apneia central do sono tipo idiopática de outros transtornos do sono relacionados à respiração, outros transtornos do sono, condições médicas e transtornos mentais que causem fragmentação do sono, sonolência e fadiga. Essa distinção poderá ser feita por meio de estudos polissonográficos.

 Outros transtornos do sono relacionados à respiração e transtornos do sono: A apneia central do sono distingue-se de apneia e hipopneia obstrutivas do sono pela presença de pelo menos cinco apneias centrais por hora de sono. Embora essas condições possam ocorrer simultaneamente, há predominância da apneia central do sono nas situações em que a razão entre eventos respiratórios centrais e obstrutivos for superior a 50%.

A respiração de Cheyne-Stokes pode ser diferenciada de outros transtornos mentais, incluindo outros transtornos do sono, e de outras condições médicas que causam fragmentação do sono, sonolência e fadiga, pela presença de uma condição predisponente (p. ex., insuficiência cardíaca ou acidente vascular cerebral), de sinais e de evidências polissonográficas do padrão característico de respiração. Os achados respiratórios polissonográficos facilitam a distinção entre respiração de Cheyne-Stokes e insônia devido à presença de outras condições médicas. A respiração periódica de altitudes elevadas apresenta um padrão que se assemelha à respiração de Cheyne-Stokes, porém o tempo da ciclagem é mais curto, ocorre apenas em altitudes elevadas e não está associada a insuficiência cardíaca.

A apneia central do sono comórbida com o uso de opioides pode ser diferenciada de outros tipos de transtornos do sono relacionados à respiração com base no uso de medicamentos opioides de ação prolongada em conjunto com evidências polissonográficas de apneias centrais e respiração periódica ou atáxica. Distingue-se de insônia causada pelo uso de medicamentos ou de substâncias com base em evidências polissonográficas de apneia central do sono.

Comorbidade

Com frequência, a presença de transtornos de apneia central do sono é comum em usuários de opioides de ação prolongada, como, por exemplo, a metadona. Indivíduos que utilizam esses medicamentos apresentam algum transtorno respiratório relacionado ao sono que poderá contribuir com perturbações do sono e com sintomas como sonolência, confusão e depressão. Enquanto o indivíduo está desperto, observam-se padrões como apneias centrais, apneias periódicas e respiração atáxica. A apneia e a hipopneia obstrutivas do sono podem coexistir com apneia central do sono, e características consistentes com essa condição podem também estar presentes (ver a seção “Apneia e Hipopneia Obstrutivas do Sono” apresentada anteriormente neste capítulo). A respiração de Cheyne-Stokes é mais comum em associação com condições que incluem insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e insuficiência renal, além de ser observada com mais frequência em indivíduos com fibrilação atrial. Muito provavelmente, os indivíduos com respiração de Cheyne-Stokes são mais velhos, do gênero masculino e têm peso mais baixo do que aqueles com apneia e hipopneia obstrutivas do sono.

 

Fonte: DSM-V

O texto acima possui caráter exclusivamente informativo. Jamais empreenda qualquer tipo de tratamento ou se automedique sem a orientação de um especialista.
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